美國衛生醫療管理系統中基于電子病歷信息化體系之啟示

李微筠 馮振博

病歷的電子信息化是醫院實現信息化管理的核心工作。2009年，我國正式開始推進新型醫療體制改革，其中將電子病例作為醫療信息化管理的重點工作。目前，各大醫療機構電子病歷系統因其便捷的操作方式廣受臨床工作者青睞。電子病歷系統的普及有效的提高了醫生的工作效率，減少了醫療差錯， 提高了管理效率，從而提高了整體醫療服務質量。目前，由于各大醫院電子病歷系統不同，電子病歷體系局限化，信息化首先成為某些醫院內部的信息化，沒有在資源共享和節約醫療資源上起到預期的作用。

而無獨有偶，同年美國議會通過有關法案設270億美元專款支持醫療信息技術的推廣，鼓勵醫生實行電子病歷管理，通過一系列的評價和系統完善，極大推進了美國電子病例體系成形和醫療事業的發展。本文通過分析國內和美國醫療電子病例系統構建差異，旨在深入闡明電子病歷系統有效運行的保障和重要意義。

1 美國電子病歷體系的臨床醫療活動的特點

1.有效的評價系統是電子病例體系高效使用的前提

電子病歷體系和其他新技術一樣， 其應用和推廣與技術開發、軟硬件投資環境、業務流程改造、參與者意愿等諸多因素的影響。有效的電子病例評價是該系統有效運行的保證。電子病歷體系以簡化醫療程序、降低醫療錯誤為主要目的。在美國，第三方醫療保險和醫療救助服務中心負責對電子病歷本身進行有效評價，評價內容包括（1）病例數據的采集和共享，旨在使醫生能夠跟蹤患者所有相關的臨床醫療信息；（2）基于信息采集，完善電子病歷系統的缺陷，與此同時，關注信息的交換利用，比如各醫院對轉院、轉診病人信息的利用，提高臨床診療效率；（3）基于前兩點工作，進一步改進電子病歷系統，從而改善醫療服務質量。

該評價體系在評估電子病歷的同時，也針對醫生制定了詳細的激勵方案，第三方每年對醫院或醫生提交的電子病歷進行評價，采用以獎勵為主的方式，對滿足有效使用的醫生或醫院進行獎勵，對不滿足有效使用的醫生或醫院則進行處罰。獎懲分明，有效的刺激了電子病歷系統的普及和發展。

2.有效的評價指標是電子病歷系統規范運作的前提

電子病歷體系構建的最終目標是服務臨床醫療。在美國，臨床質量評價指標是幫助監管的機構評價和隨訪醫療服務治療的重要工具。日常臨床診療過程利用電子病歷系統會產生并記錄相關信息，利用這些信息對醫療質量進行客觀評價，該標價指標包括以下八個便捷的內容：（1）每次診療的醫療結果；（2）每次臨床診療的過程；（3）患者的安全問題；（4）臨床醫療活動中資源的利用；（5）診療過程中的協作；（6）患者參與情況；（7）公共衛生問題；（8）臨床治療指南。

以臨床質量評價指標的形式持續對電子病歷體系為構架的臨床活動進行反饋，監管部門可以有效的監督和評價每一次醫療行為，一方面能夠有效的監測臨床行為的效率，另一方面也保證了醫療服務的安全。

2 我國電子病歷體系構建的現狀及展望

在我國，大部分醫院電子病歷逐步取代了紙質病歷。得益于電子病歷，臨床工作效率有了明顯的提高，各醫院內部患者電子病歷信息的利用率明顯增高，在一定程度上為患者診療提供了更為方便快捷的服務。盡管臨床電子病歷使得臨床能力得到顯著提升，與美國完整的電子病歷體系為構建的臨床醫療活動不同，我國電子病歷系統目前依然存在著以下問題。（1）電子病歷利用率低。在紙質病歷年代，會診、轉科治療的患者通常需要耗費臨床工作者大部分時間重復介紹病情，電子病歷出現極大的提高了橫向的服務效率。電子病歷系統承載著豐富臨床的信息，然而各大醫院之間病歷系統差異，據報道部分醫院產科可做到信息共享[1，2]，但是目前其它轉院就診的患者信息讀取困難，降低了轉診情況下的臨床服務能力。（2）電子病歷后期利用少。目前大部分醫院仍采用紙質病歷存檔，并且后期缺乏相關的數據分析，評價體系滯后，導致電子病歷反饋臨床服務能力不足。

在美國電子病歷不僅僅指的是形式，而是一整套的醫療衛生管理體系，由政府主導推動醫療信息電子化，結合經濟激勵手段，促進了醫院和醫生對電子病歷的推廣和使用，同時緊密結合臨床行為評價，讓電子病歷系統融入醫療行為當中，優化了醫療過程，提高了醫療質量。使電子病歷和醫療體系渾然一體，成為醫療信息化成熟的標志。我國盡管大部分醫院電子病歷逐步開始取代紙質病歷，但是從全國范圍來看，僅僅局限于形式上的取代，電子病歷體系為主體的臨床醫療活動信息化進程緩慢。信息化局現在醫院內部各科室之間，但是縱向的信息化進度依然緩慢。因此制定符合我國適宜的有效電子病歷評價體系，明確獎懲，統一兼容的電子病歷系統，將是我們實現以電子病歷體系為主要構架的臨床醫療信息化的有效方式。

參考文獻

[1]李廉.電子病歷婦產科手術知情同意書缺陷分析與改進措施.中國病案，2015，16（2）：56-59.

[2]朱潔.結構化產科門診電子病歷的設計與應用.醫藥前沿，2015，5（24）：386-387.