老年心房顫動并發(fā)腦梗死127例分析及抗凝治療

丁同斌　劉士超　簡立國

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科　鄭州　450014

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老年心房顫動并發(fā)腦梗死127例分析及抗凝治療

丁同斌劉士超簡立國

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科鄭州450014

【摘要】目的分析老年心房顫動(房顫)并發(fā)腦梗死患者的臨床特征及抗凝治療現(xiàn)狀。方法選取2012-07—2015-07在我院住院確診的179例老年房顫并發(fā)腦梗死患者為研究對象，根據(jù)既往是否有房顫病史，分為既往有房顫組和既往無房顫組，對所收集的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果(1)2組患者既往有房顫組的風(fēng)心病、甲狀腺功能異常、既往腦梗死的比例高于既往無房顫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；余臨床基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)2組單獨(dú)應(yīng)用華法林、阿司匹林、氯吡格雷上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；既往有房顫組應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的比例高于既往無房顫組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組INR值達(dá)標(biāo)率均較低，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論老年房顫并發(fā)腦梗死的抗凝治療率及INR值達(dá)標(biāo)率均較低，對出血的擔(dān)憂和監(jiān)測INR值的不便影響了抗凝藥物的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】老年；心房顫動；腦梗死；抗凝

心房顫動(房顫)是臨床最常見的快速性心律失常，是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。Prystowsky等[2]研究顯示，房顫的患病率約為0.5%，且隨著年齡的增長而顯著的增加，60歲以上人群患病率高達(dá)6%；80歲以上人群中高達(dá)8.8%。我國自然人群中房顫的患病率約0.8%[3]。房顫患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性是無房顫患者的5倍。研究顯示，房顫患者腦梗死病死率是非房顫患者腦梗死病死率的2倍，功能的喪失也較非房顫患者更加嚴(yán)重。由于房顫患者的左心房血液呈液淤滯狀態(tài)，容易形成血栓，而如果心房處的血栓脫落，從而引起腦梗死，故而臨床上認(rèn)為房顫是缺血性中風(fēng)發(fā)生的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此，臨床上對房顫患者進(jìn)行有效的抗栓治療，預(yù)防房顫患者腦梗死與血栓栓塞事件的發(fā)生是房顫治療的重中之重。本研究對在本院住院接受治療的老年房顫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1研究對象選取2012-07—2015-07我院收治的324例老年房顫患者(≥60歲)為研究對象，老年房顫患者(≥60歲)127例，男64例(50.6%)，女63例(49.4%)，平均年齡(73.9±7.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均由既往或現(xiàn)在的常規(guī)心電圖和(或)24 h動態(tài)心電圖進(jìn)行明確診斷。房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上心房顫動的典型心電圖表現(xiàn)為正常的P波消失，代之以大小不一、形狀各異、時(shí)限不等的快速振蕩波或纖維顫動波(f波)，頻率一般350～600 次/min，心室率不規(guī)則，多為100～150次/min，QRS波的間距絕對不等，形態(tài)和振幅則可各有不同。

1.2方法

1.2.1分組：根據(jù)既往是否有房顫病史，將所有患者分為既往有房顫組(50例)和既往無房顫組(77例)，對2組臨床資料進(jìn)行對比分析。

1.2.2研究內(nèi)容：①收集和整理2組患者的臨床資料：包括性別、年齡、是否吸煙、酗酒；合并的基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)濕性瓣膜病等)、既往腦梗死病史；并對上述臨床資料進(jìn)行對比分析；②分析2組在華法林、氯吡格雷、阿司匹林等抗栓藥物使用情況。

2結(jié)果

2.12組一般資料比較既往有房顫組的風(fēng)心病、甲狀腺功能異常、既往腦梗死的比例高于既往無房顫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；余在性別、年齡、是否吸煙、等臨床基線資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組一般特征比較　[n(%)]

2.22組臨床抗凝情況比較127例老年房顫并發(fā)腦梗死的患者，根據(jù)CHA2DS2-VASc評分≥2分建議使用且華法治療，且排除華法林禁忌證103例，但實(shí)際使用37例，其中既往有房顫組10例(20.0%)，既往無房顫組17例(22.2%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或者氯吡格雷抗血小板比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；采取雙抗(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)44例，既往有房顫組21例(42.0%)，既往無房顫組23例(29.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者臨床抗凝情況比較　[n(%)]

注：雙抗：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，INR，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

3討論

房顫是臨床診療工作中最常見的心律失常之一，約占所有住院心律失常患者的1/3。近年來隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增加，房顫發(fā)病率呈顯著增長趨勢。房顫是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為了更好的防治腦梗死，降低再次腦梗死的發(fā)生率，了解老年房顫患者臨床特征及抗凝治療的現(xiàn)狀尤其重要。

Krahn等[4]的研究顯示，房顫發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素除年齡外以高血壓、冠心病最為常見。本研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病中高血壓病198例(61.1%)最多見，其次是冠心病182例(56.2%)，與Krahn等[4]研究結(jié)果一致。高血壓、冠心病往往導(dǎo)致心房重構(gòu)，早期多表現(xiàn)為以電生理及離子通道特征發(fā)生變化的電重構(gòu)，晚期往往表現(xiàn)為心房的纖維化、淀粉沉積、細(xì)胞凋亡等組織結(jié)構(gòu)的改變。重構(gòu)變化使心房有效不應(yīng)期離散度增加、局部阻滯、傳導(dǎo)減慢和心肌束的分隔等傳導(dǎo)的不均性增加，有利于形成多重折返子波，以心房有效不應(yīng)期的縮短和心房擴(kuò)張為特征的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)致使房顫的發(fā)生和持續(xù)[5]。由于年齡是不可抗因素，因此臨床上應(yīng)該積極控制高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病。

本研究男性患者發(fā)病率略多于女性。同樣在ATRIA研究中，房顫患病率隨年齡增加而顯著提高，<55歲組的僅為0.1%，而>80歲組的高達(dá)9%；各年齡組男性患病率均高于同組女性。研究顯示，1968—1988年的20 a間房顫的發(fā)生率逐年增長，其中男性發(fā)病率從3.2%增加至9.1%，女性發(fā)病率從2.8%增加至4.7%。結(jié)合本研究及上述文獻(xiàn)，均提示老年男性房顫的發(fā)病率高于老年女性。因此老年男性更應(yīng)該注意預(yù)防房顫的發(fā)生。

本研究顯示，在房顫合并腦梗死組初發(fā)房顫和慢性房顫的比例明顯高于房顫組(P<0.01)，慢性房顫患者比例高可能與臨床上已經(jīng)診斷房顫的患者未能進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)分層并應(yīng)用華法林等抗凝藥物規(guī)范化治療有關(guān)。2組華法林用藥無差異，均嚴(yán)重低于指南的要求，房顫合并腦梗死組的患者應(yīng)用阿司匹林及雙抗的比例更高(P<0.05)，說明臨床醫(yī)師由于擔(dān)心引起患者出血風(fēng)險(xiǎn)，更傾向于使用抗血小板藥物來治療卒中風(fēng)險(xiǎn)高危的患者。

按照中國專家抗凝共識，推薦應(yīng)用華法林抗栓治療的房顫患者(即CHADS2評分≥2分)及推薦應(yīng)用華法林或阿司匹林(優(yōu)選華法林)抗栓治療的房顫患者(即CHADS2評分為1分)中，華法林的總用藥率僅為25.3%，抗血小板用藥率為86%；由此可見，如果按照指南對房顫患者抗凝的要求，至少應(yīng)該有60.2%的患者應(yīng)使用華法林進(jìn)行抗栓治療以獲得臨床收益，但實(shí)際上這部分房顫患者仍處于卒中的高危風(fēng)險(xiǎn)中，臨床應(yīng)用華法林抗栓治療的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能達(dá)到指南的要求。

華法林是指南最早推薦用于房顫患者預(yù)防血栓栓塞的抗凝藥物，也是目前臨床常用的口服抗凝劑[6]。雖然應(yīng)用華法林抗栓治療能更好地預(yù)防房顫患者腦梗死的發(fā)生，但是由于其有治療窗比較窄，用藥過程中需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的INR，尤其是在INR 值未穩(wěn)定之前，且該藥物的藥理作用受機(jī)體和多種食物、藥物的影響等不利因素，使其在臨床上的應(yīng)用存在限制，從而降低了患者的依從性，也影響了治療效果。

總之，隨著年齡的增長，房顫的患病率逐漸增高，卒中的發(fā)生率逐漸增加；如何積極控制房顫的危險(xiǎn)因素，預(yù)防房顫的發(fā)生及降低并發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，是我們關(guān)注的重點(diǎn)。

4參考文獻(xiàn)

[1]黃從新，張澍，馬長生，等.心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議一2010[J].中華心律失常雜志，2010，14(5)：328-369.

[2]Prystowsky EN，Benson DW Jr，F(xiàn)uster V，et a1.Management of patientswith atrial fibrillation：a statement for health care professionals from the subcommiee on electrocardiography and electrophysiology，American Heart Association[J].Circulation，1996，93(10)：1 262-1 277.

[3]喬秋博，畢齊.老年心房顫動患者合并腦血管病危險(xiǎn)因素研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(9)：909-911.

[4]Krahn AD，Manfreda J，Tate RB，et al.The natural history of atrial fibrillation：incidence，risk factors，and prognosis in the Manitoba Follow-up study[J].Am J Med，1995，98(15)：476-484.

[5]Cao F，Huang C，Jiang H，et a1.The influence of earvedilol on atrial connexin 40 after myocardial infarction[J].Acta Cardiol，2008，63(3)：303-308.

[6]孫藝紅，胡大一.華法林對中國人心房顫動患者抗栓的安全性和有效性研究[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43(4)：258-260.

(收稿2016-01-12)

【中圖分類號】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0075-03