鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用

祁紹艷　王文濤　楚紫棟　劉小軍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　鄭州　450014

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鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用

祁紹艷王文濤楚紫棟劉小軍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鄭州450014

【摘要】目的探討鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果和安全性。方法對(duì)我科收治的102例重癥顱腦損傷患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，隨機(jī)分為鼻胃管組和鼻腸管組，記錄并比較2組入院第1、7、14天的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白( ALB) 、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白( TF)和血紅蛋白(Hb)以及14 d內(nèi)并發(fā)癥情況。結(jié)果入院第7天、第14天的前白蛋白( PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白( TF)鼻腸管組明顯高于鼻胃管組( P<0.05)；鼻胃管組嘔吐、反流、肺炎發(fā)生率明顯高于鼻腸管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05)。結(jié)論 重型顱腦損傷患者經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可明顯改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，更為安全、有效。

【關(guān)鍵詞】鼻腸管；重型顱腦損傷；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

重型顱腦損傷其病死率和致殘率均較高，患者均處于高分解代謝狀態(tài)，且有不同程度的意識(shí)障礙，不能正常進(jìn)食，因此，對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療十分重要。如胃腸功能正常，則首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有時(shí)會(huì)導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受和吸入性肺炎等問(wèn)題。選擇何種合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑與方法尚未達(dá)成共識(shí) ，是當(dāng)前臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注課題。本研究對(duì)重型顱腦損傷患者采用鼻胃管和鼻腸管兩種不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，分析比較營(yíng)養(yǎng)狀況及并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇我科2014-02—2016-02收治的重型顱腦損傷患者102例，均經(jīng)CT確診，且格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)均≤8分。傷前無(wú)明確的胃腸道疾病，無(wú)心、肺、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變；合并其他重要器官?lài)?yán)重?fù)p害的病人除外。按隨機(jī)數(shù)法分為鼻胃管組和鼻腸管組，鼻胃管組男37例，女14例，年齡15～71歲，平均(36.6±4.4)歲；鼻腸管組男35例，女16例，年齡17～68歲，平均(38.7±5.2)歲。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法

1．2.1置管方法：①鼻腸管置入：應(yīng)用CORPAK10-10-10方法留置(即靜推10 mg甲氧氯普胺，10 min后置管，管道體外保留10 cm)，采用美國(guó)CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管，所有患者均在ICU病房床旁進(jìn)行，由熟練掌握該技術(shù)的ICU 醫(yī)師實(shí)施。置管前10 min靜脈推注甲氧氯普胺 10 mg以促進(jìn)胃蠕動(dòng)，抬高患者床頭約30°，經(jīng)鼻腔插管至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度(45～60 cm)，由助手向胃空腸管內(nèi)注入空氣，腹部聽(tīng)診氣過(guò)水聲，判斷置管已達(dá)胃腔，抽取液體監(jiān)測(cè)pH值，若pH<5則緩慢向前推送；當(dāng)出現(xiàn)阻力時(shí)，要回撤鼻腸管及導(dǎo)絲，了解導(dǎo)絲置入的通暢程度，必須保證在導(dǎo)絲通暢的情況下緩慢推送，分別在臍上10 cm的位置(包括腹部左側(cè)、正中及右側(cè))聽(tīng)診氣過(guò)水聲；待鼻腸管推送至目標(biāo)位置(男性為110～120 cm，女性為105～115 cm)后，拔除導(dǎo)絲并驗(yàn)證其通暢后固定。術(shù)后行床旁腹部X光檢查，判斷管腔到達(dá)小腸段。若連續(xù)2次失敗后，需調(diào)整為內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置。②鼻胃管置入：常規(guī)經(jīng)鼻留置普通胃管。

1．2.2喂養(yǎng)方法：2組患者均在發(fā)病 24 h后循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(能全力)，并均配合使用胃腸動(dòng)力藥，患者均床頭抬高30°～45°。營(yíng)養(yǎng)液量第1天500 kcal/d，依患者具體情況3～5 d逐漸過(guò)渡到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量25～30 kcal/(kg·d)，能量不足的部分暫時(shí)從腸外脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充過(guò)渡。營(yíng)養(yǎng)泵每天勻速輸注20 h以上。

1．3觀(guān)察指標(biāo)記錄入院第1、7、14天的血清白蛋白(ALB) 、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)和血紅蛋白(Hb)水平。觀(guān)察2組患者14 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括嘔吐反流、腹脹、腹瀉、上消化道出血和肺炎等。

2結(jié)果

2．1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)2組患者入院第1天各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院第7天，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均下降，與入院第1天相比，僅PA和TF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。第14天與第7天比較，各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)呈上升趨勢(shì)，血清PA和TF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鼻腸管組第7和第14天的PA和TF水平顯著高于鼻胃管組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)±s)

2．2并發(fā)癥發(fā)生情況2組腹脹、腹瀉和上消化道出血等方面比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，鼻腸管組在嘔吐反流和肺炎發(fā)生率方面顯著低于鼻胃管組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組并發(fā)癥比較　[n(%)]

3討論

重型顱腦損傷患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體分泌大量?jī)翰璺影贰⑻瞧べ|(zhì)激素及胰高血糖素等，對(duì)能量需求和消耗增加，表現(xiàn)為高分解代謝，蛋白質(zhì)代謝加快，出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂[1]。此類(lèi)患者往往合并有進(jìn)食障礙及胃腸動(dòng)力差等因素，營(yíng)養(yǎng)元素?cái)z入減少，以致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下，增加感染和多器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病的轉(zhuǎn)歸和患者的康復(fù)。因此，營(yíng)養(yǎng)治療在重型顱腦損傷患者的綜合治療中發(fā)揮著重要作用。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療研究的不斷深入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在重型顱腦損傷患者的綜合治療中日益受到重視。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更符合人體的正常生理狀態(tài)，能夠有效維持胃腸道黏膜的功能和完整性。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后3 h即出現(xiàn)明顯的腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能障礙，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減輕此種損害。在受傷后24～48 h內(nèi)，在無(wú)禁忌證的情況下及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療[2]。研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者48 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)間與病人生存率、GCS 評(píng)分改善和預(yù)后呈正相關(guān)[3]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低感染，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病死率和致殘率，提高生存質(zhì)量[4]。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性日益顯著，已逐步被人們認(rèn)可并推廣使用，但選擇何種營(yíng)養(yǎng)治療途徑，仍是目前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。重型顱腦損傷患者處于應(yīng)激狀態(tài)，存在不同程度的胃蠕動(dòng)功能障礙。Mentec等[5]研究發(fā)現(xiàn)，79%胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者胃排空延遲，導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受，但患者的小腸功能相對(duì)處于正常狀態(tài)，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠極大地減少胃潴留，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻腸管組嘔吐反流和肺炎發(fā)生率顯著下降，入院第7天，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均下降，與入院時(shí)相比，僅PA和TF差異顯著。第14天與第7天比較，各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)呈上升趨勢(shì)，有血清PA和TF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鼻腸管組第7和第14天PA和TF水平均明顯高于鼻胃管組。其原因?yàn)楸悄c管遠(yuǎn)端位于十二指腸或空腸，可有效防止食物反流，減少誤吸和肺炎的發(fā)生，且明顯改善營(yíng)養(yǎng)功效。

鼻腸管植入的方法有：X線(xiàn)透視下置管法、內(nèi)鏡輔助法和常規(guī)床邊盲插。目前，X線(xiàn)和內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管仍是臨床最常用的方法，成功率高，甚至可達(dá)100%，但需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科或內(nèi)鏡室，且X線(xiàn)法使患者接受較大量的射線(xiàn)照射，故此兩種方法在危重癥患者中的應(yīng)用明顯受到限制。常規(guī)床邊盲插法，置入腸螺旋管靠胃的蠕動(dòng)，顱腦損傷患者并發(fā)胃動(dòng)力障礙，故成功率低，而應(yīng)用CORPAK10-10-10床邊留置鼻腸管法加上CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管明顯提高了床旁盲插管的成功率，為危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療提供了一條更安全有效的途徑。

總之，重型顱腦損傷患者應(yīng)盡早給予經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，更為安全、有效，值得臨床推廣使用。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2016-03-13)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0086-03