舟山海島地區發熱伴血小板減少綜合征死亡病例特征和基因序列分析

譚啟龍，任　宜，楊章女，林君芬，葉　凌,李世波

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舟山海島地區發熱伴血小板減少綜合征死亡病例特征和基因序列分析

譚啟龍1，任宜1，楊章女2，林君芬2，葉凌1,李世波3

1.浙江省岱山縣疾病預防控制中心，岱山316200；2.浙江省疾病預防控制中心，杭州310000；3.溫州醫科大學附屬舟山醫院，舟山316000

摘要：目的探討發熱伴血小板減少綜合征(SFTS)死亡病例的流行病學和臨床特征及病毒基因序列，為SFTS的防治提供科學依據。方法應用病例-對照研究，對8例SFTS死亡病例(病例組)和24例存活病例(對照組)的臨床與流行病學信息進行統計分析，利用MEGA5.1對毒株進行系統發育分析。結果1)死亡病例組有田間勞作史的比例為50.00%，存活病例組為8.33%，二者有統計學差異(P=0.023)，OR=11.00；死亡病例組家中養有動物且動物身上有蜱蟲發現比例為37.50%，存活病例組為4.17%，二者有統計學差異(P=0.039)，OR=13.80。2)死亡病例組中有畏寒癥狀比例為25.00%，存活病例組為79.17%，(P=0.02)，OR=0.08；死亡病例組中有腹瀉癥狀比例為37.50%，存活病例組為83.33%，(P=0.04)，OR=0.12；死亡病例組中初診有體表淋巴結腫大比例為50.00%，存活病例組為12.50%，(P=0.04)，OR=7.00。3)死亡病例組及存活病例組白細胞、血小板均低于正常水平,死亡病例組血小板均值高于存活病例組，且二者有統計學差異(P=0.02)。4)日本與這4株死亡病例所在的岱山島均為海島環境，其L、M核苷酸序列處于同一個進化分支。然而基于S片段的進化樹上江蘇的代表株也進入到這個分支。結論有田間勞作、家中動物身上有蜱蟲及初診體表淋巴結腫大的病例死亡風險較高，而有腹瀉及畏寒癥狀的病例死亡風險較低，醫務人員在診治過程中應加以注意，另外布尼亞病毒在海島環境上可能有比較獨特的演化環境。

關鍵詞：發熱伴血小板減少綜合征；死亡病例;病例特征；基因序列

Supported by the Medical Science and Technology Plan projects in Zhejiang Province(No. 2014ZDA003, 2014RCA002), the Key Funding Scheme on Medical Platform of Zhejiang Province(No. 2012ZDA044), and the Zhoushan City Medical Health Youth Science and Technology Talents Specialized Research Plan(No. 2014Q01)

發熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopeniasyndrome，SFTS)經證實是由新型布尼亞病毒感染導致的[1-2]一種自然疫源性疾病,近年來在我國不少地方都有病例報導, 在我國的分布范圍進一步擴大[1],隨著診治水平及醫務人員防治意識的提高該病的報告率也有上升趨勢。根據國家衛生和計劃生育委員會的調查數據顯示, SFTS分布在13個省份,病死率約為10%[3]。岱山縣是浙江省新型布尼亞病毒感染病例的高發縣[4]，近幾年報告的病例數一直位居全省之首，病死率高，對人民群眾的健康帶來了極大的影響。現通過對岱山縣2013-2014年死亡病例的臨床和流行病學數據分析，結果報告如下。

1材料與方法

1.1資料來源病例組(死亡病例)8例，對照組(一般病例)24例均來自國家疫情網絡報告系統，且所有病例均為實驗室確診病例，4株死亡病例病毒株由省、縣疾控中心分離并上報GenBank基因序列庫，在本文中為了便于識別，這4株死亡病例毒株基因組序列簡稱為DS-1,DS-2,DS-3,DS-4。

1.2診斷標準根據流行病學史、臨床表現和實驗室檢測結果進行病例診斷，診斷標準參照《發熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》[5]。

1.3實驗室檢測采集患者急性期(發病1周內)血液標本：①抗凝血：用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管或枸櫞酸鹽抗凝管采集5 mL，充分混勻。②血清：用無菌真空管采集患者急性期血液標本5 mL，分離血清，冰排冷藏運送縣CDC -70 ℃保存。檢測方法及試劑參照《發熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》[5]中的《實驗室檢測方案》及參考文獻[6-8]。

1.4統計方法所有數據統一編碼后，采用Epi Data3．0軟件錄入數據庫。采用SPSS 18．0軟件對要素進行統計分析,P<0.05有統計學意義。

1.5進化樹分析利用MEGA5.1最大似然法進行系統發育分析。

2結果

2.1流行特征除秀山鄉和衢山鎮無病例外，所有病例散發分布于岱山縣其他鄉鎮，大多數病例居住于山區丘陵地帶，發病時間主要集中于 5-7月，以務農和家務勞動者居多。病例組與對照組在性別比例、年齡結構、發病至就診時間、發病至確診時間等要素上均無統計學差異詳見(表1)，所有病例均否認有蜱蟲叮咬史，查體均未見皮膚破損且發病前無外出史，本地感染特征明顯。病例組中有田間勞作史的病例4例占比50.00%，對照組2例占比8.33%，差異具有統計學意義(P=0.03)OR=11.00(1.48,81.60)；病例組家中養有動物且動物身上有蜱蟲發現的病例3例占比37.50%，對照組1例占比4.17%，差異有統計學意義(P=0.04)OR=13.80(1.18,161.71)。

2.2主要臨床表現除病例組中1例病例無發熱外，病例組和對照組其余病例首發癥狀均以發熱為主，體溫多在38 ℃以上，部分病例伴乏力、惡心、嘔吐等、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉癥狀等。所有臨床表現中病例組與對照組除畏寒、腹瀉及體表淋巴結腫大有差異外，其余均無明顯差異，詳見表2。其中，病例組中有畏寒癥狀的病例2例占比25.00%，對照組19例占比79.17%，差異有統計學意義(P=0.02)OR=0.08(0.01，0.57)；病例組中有腹瀉癥狀的病例3例占比37.50%，對照組20例占比83.33%，差異有統計學意義(P=0.04)OR=0.12(0.20，0.72)；病例組中初診有體表淋巴結腫大的病例4例占比50.00%，對照組3例占比12.50%，差異有統計學意義(P=0.04)OR=7.00(1.11，44.06)。

表1　主要流行病學特征比較

表2　兩組臨床特點比較

2.3實驗室檢測采集的患者急性期(發病1周內)血液標本經熒光RT-PCR法檢測，病例組及對照組所有病例均為新型布尼亞病毒核酸陽性。初診血常規檢查顯示所有病例白細胞、血小板均低于正常水平,病例組血小板均值高于對照組，且二者有統計學差異(P=0.02)，兩組的白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞均值無明顯差異，詳見表2。

表3　兩組初診血液生化指標比較

2.4核苷酸序列同源性和進化樹分析4株死亡病例的新型布尼亞病毒毒株(基因組序列簡稱為DS-1,DS-2,DS-3,DS-4，并在系統發育樹和核苷酸序列同源比對上加標*號)L、M、S三個基因片段的核苷酸序列同源性比對分別為96.5%～99.8%，98.9%～99.6%，97.9%～99%，4株病毒核苷酸序列呈高度同源性。與其余國內外的布尼亞病毒代表株的L、M、S核苷酸序列同源性比對分別為83%～99.8%，86.3%～99.9%，87.2%～99.8%(S片段核苷酸序列同源性比對見表4)。利用MEGA5.1進行的系統發育分析顯示，在基于L、M片段的進化樹上，4株死亡病例的與來自日本的2株代表株以及浙江/01/2011株同處于一個相對獨立的進化分支上(圖1，圖2)。中國其他省份，如河南、安徽、上海、湖北、山東、江蘇、遼寧等分離到的病毒處于另外一個進化分支上。而在基于S片段的進化樹上，江蘇，浙江以及日本的序列處于一個進化分支上。

表4　S基因核苷酸序列同源性比對

圖1　L基因進化樹

圖2　M基因進化樹

3討論

近年來岱山縣SFTS的發病數位居浙江省前列，大多數病例分布于山區丘陵地帶，發病人群以務農和家務勞動者為主，這與該人群暴露機會較一般人群更大及自身免疫功能較低有關。研究中所有病例均否認有蜱蟲叮咬史且查體均無皮膚破損，提示除蜱蟲外可能還有其他的傳播媒介。有田間勞作史及家中飼養動物且動物身上有蜱蟲發現這2個要素使病例的死亡風險升高。

畏寒及腹瀉使病例的死亡風險降低，這可能與腹瀉是病毒排出體外的一個重要途徑有關，畏寒作用機制尚不明確；淋巴結腫大一般發生在STFS的發熱期，初診即有淋巴結腫大較無腫大者更接近于STFS的多器官功能障礙期[3,6]，對病程而言其治療相對滯后，病例初診時體表淋巴結腫大是死亡風險升高的一個因素。白細胞和血小板計數降低是最早出現的實驗室異常指標，降低比例均達到100%。WBC和PLT計數的降低，可作為該病早期診斷最靈敏的輔助指標[9]。治療過程中發現，初診血小板下降不明顯的病例病情進展迅速，發展為重癥病例的幾率較大，這與結果中死亡組初診血小板均值高于對照組相吻合。

日本與這4株死亡病例所在的岱山島均為海島環境，其L、M核苷酸序列處于同一個進化分支，可能揭示布尼亞病毒在海島環境上有比較獨特的演化環境。然而基于S片段的進化樹上江蘇的代表株也進入到這個分支。其在演化上的意義能有待進一步研究。

STFS病死率較高可能與報告病例以老年人為主有關，實際可能存在大量年輕的隱性感染者或癥狀輕微者，隨著診斷水平、醫務人員防治意識的提高及相關研究的進一步深入，會有更多的輕癥病例被發現，實際病死率或許會比現在低很多，雖然如此，但就STFS起病急，病程進展迅速[5]的特點而言，做到早發現、早診斷、早治療，提高了病例的及時發現率和救治率，是顯著降低該病病死率的關鍵[10]。此類疾病早期癥狀與感冒、胃腸炎等類似，加之流行季節正是農忙時節，患者不能及早到醫療機構就診 ，多自行服藥或在附近醫療條件有限的村鎮衛生所進行治療，使病程延誤，病情加重，甚至死亡[11-12]，因此積極開展健康教育活動，采用多種有效宣傳方式提高群眾自我保護意識，降低感染幾率也很重要。病例均為本地病例，導致樣本量較小，可能給研究結果帶來一定的偏倚，這也是本次研究較大的不足。

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DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2016.01.015

通訊作者：任宜，Email：renyi1977@126.com

中圖分類號：R558

文獻標識碼：A

文章編號：1002-2694(2016)01-0070-06

Corresponding author:Ren Yi, Email:renyi1977@126.com

收稿日期：2015-05-26；修回日期:2015-11-05

Epidemiology, clinical characteristics and gene sequence of fatal cases of severe fever with thrombocytopenia syndrome in Zhoushan island, China

TAN Qi-long1,REN Yi1,YANG Zhang-nyu2,LING Jun-fen2,YE Lin1,LI Shi-bo3

(1.DaishanCenterforDiseaseControlandPrevention,Zhoushan316200,China;2.ZhejiangCenterforDiseaseControlandPrevention,Hangzhou310000,China;3.DepartmentofInfectiousDisease,ZhoushanHospital,WenzhouMedicalUniversity,Zhoushan316000,China)

Abstract:In this paper, we explored the epidemiology, clinical characteristics and gene sequence of virus on fatal cases of severe fever with thrombocytopenia syndrome(SFTS), providing the basis for the scientific prevention and treatment of SFTS. The clinical and epidemiological information of 8 fatal cases(case group) and 24 non-fatal cases(control group) of SFTS were analyzed by statistics using case-control study and phylogeny was analyzed using MEGA5.1. Results showed that the proportions of field work history in case group and control group were 50% and 8.33%, respectively. There was statistical significance for field work history between two groups(P=0.023), OR=11.00. The proportions of raising animals and found ticks on animals in case group and control group were 37.5% and 4.17%, respectively. There was statistical significance for proportions of raising animals and found ticks on animals between two groups(P=0.039), OR=13.80. The proportions of clinical manifestation of chills in case group and control group were 25% and 79.17%, diarrhea were 37.50% and 83.33%, and lymphadenopathy were 50% and 12.5%, respectively. There were statistical significances for the clinical manifestations of chills, diarrhea and lymphadenopathy between two groups,(P=0.02, OR=0.08),(P=0.04, OR=0.12) and(P=0.04, OR=7.00), respectively. The mean of platelet counts in case group was higher than that in control group with statistical significance(P=0.02). The living environment of 4 fatal case patients which occurred in Daishan Island was island environmental, which was similar to Japan. Their L and M nucleotide sequence were in the same evolutionary branch. But, due to the represent strain of Jiangsu was also in the same evolutionary branch with Daishan Island and Japan on S fragment evolutionary tree. The patients who are raising animals and found ticks on animals, have field work history and lymphadenopathy are at higher risk of death. But the patitents with clinical symptoms of diarrhea and chills are at lower risk of death. The medical personnel should pay more attention in the process of diagnosis and treatment. In addition, the island environmental may provide unique environment of evolution for new bunyavirus.

Keywords:severe fever with thrombocytopeniasyndrome(SFTS); fatal cases; clinicopathological features; gene sequence

浙江省醫藥衛生科技計劃(2014ZDA003，2014RCA002)、浙江省醫藥衛生平臺重點資助計劃(2012ZDA044)、舟山市醫藥衛生青年科技人才專項科研計劃(2014Q01)聯合資助