甲潑尼龍聯合鼠神經營養因子治療椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根刺激癥狀的療效觀察

張 隆，陳 佳，翟金帥，田苡任，田 志，鄭 旺，時莉芳，李西成

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·論著·

甲潑尼龍聯合鼠神經營養因子治療椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根刺激癥狀的療效觀察

張 隆，陳 佳，翟金帥，田苡任，田 志，鄭 旺，時莉芳，李西成

目的探討甲潑尼龍(MP)聯合鼠神經營養因子(mNGF)治療椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根刺激癥狀的療效。方法回顧性選取2010年6月—2013年6月河北省人民醫院符合納入標準的單間隙腰椎間盤突出癥患者43例為研究對象。患者行椎間孔鏡下髓核摘除術，術中以MP(80 mg)和mNGF(30 μg)浸潤的明膠海綿覆蓋神經根，術后給予常規甘露醇125 ml靜脈滴注，2次/d，mNGF肌肉注射，1次/d，共3 d。術前、術后即刻、術后1 d、術后3 d及末次隨訪時采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術后腰腿痛程度。結果術后即刻VAS評分高于術前(P<0.05)；術后1 d、術后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術前、術后即刻(P<0.05)；術后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術后1 d(P<0.05)。結論MP聯合mNGF可有效改善椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根刺激癥狀。

椎間盤移位；甲潑尼龍；鼠神經營養因子；椎間盤切除術,經皮；椎間孔鏡

張隆，陳佳，翟金帥，等.甲潑尼龍聯合鼠神經營養因子治療椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根刺激癥狀的療效觀察[J].中國全科醫學，2016，19(21)：2518-2521.[www.chinagp.net]

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目前，椎間孔鏡技術發展迅速，較年輕的患者可行椎間孔鏡下髓核摘除術，其具有脊柱周圍組織損傷更小、安全性更高、術后恢復更快的優點，因此椎間孔鏡在臨床上的應用越來越受到廣大脊柱外科醫生的重視[1]。但是椎間孔鏡下反復穿刺、術中應用射頻消融術等操作可能損傷神經根，導致術中、術后穿刺操作平面的神經根刺激癥狀加重，出現下肢疼痛、燒灼感及相應支配區感覺異常，使醫生和患者對手術的療效產生懷疑。因此，椎間孔鏡下髓核摘除術后需應用神經根脫水藥物及促進神經修復藥物治療，但一定程度上延長患者住院時間和增加住院費用。

甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)是有效且不可替代的治療脊神經根損傷的藥物，鼠神經營養因子(mouse nerve growth factor，mNGF)能促進損傷神經的再生和功能的修復。本研究回顧性分析MP聯合mNGF治療椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根刺激癥狀的療效，為臨床治療提供新的思路與方法。

1　對象與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)經腰椎正側位X線、CT、MRI等檢查明確診斷為單間隙腰椎間盤突出癥；(2)行椎間孔鏡下髓核摘除術，術中出現下肢放射性疼痛、燒灼感及相應支配區麻木等神經根刺激癥狀；(3)能夠配合手術者。排除標準：(1)影響診斷和手術的系統性疾病或腫瘤；(2)腰椎不穩者；(3)過度肥胖導致椎間孔鏡無法達到手術區域者；(4)精神疾病者。

1.2研究對象回顧性選取2010年6月—2013年6月河北省人民醫院符合納入與排除標準的單間隙腰椎間盤突出癥患者43例為研究對象。其中男27例，女16例；年齡25～46歲，平均年齡(33.6±6.6)歲；突出間隙L4-5節段23例，L5～S1節段20例；突出型偏一側者18例，脫出型14例，極外側型11例；病程3～21個月，平均病程(14.6±7.3)個月。

1.3治療方法患者行椎間孔鏡下髓核摘除術，術中以MP(80 mg)和mNGF(30 μg)浸潤的明膠海綿覆蓋神經根，術后給予常規甘露醇125 ml靜脈滴注，2次/d，mNGF肌肉注射，1次/d，共3 d。術后患者只要能耐受3 h即可適當下地活動，必要時口服塞來昔布膠囊(西樂葆)等鎮痛藥物。術后2～6周佩戴腰部支具下地活動，同時避免彎腰提重物、久坐等。指導患者加強腰背肌鍛煉，提高腰椎穩定性。術后門診或電話隨訪，隨訪6～15個月，平均隨訪(11.3±3.1)個月。

1.4觀察指標術前、術后即刻、術后1 d、術后3 d及末次隨訪時采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術后腰腿痛程度。VAS評分總分10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的疼痛，由患者視自己的疼痛程度予以評分。

2　結果

2.1一般情況所有患者完成隨訪，隨訪期間無復發。

2.2VAS評分比較患者不同時間點VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后即刻VAS評分高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1 d、術后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術前、術后即刻，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術后1 d，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　患者不同時間點VAS評分比較，分)

注：VAS=視覺模擬評分法；與術前比較，aP<0.05；與術后即刻比較，bP<0.05；與術后1 d比較，cP<0.05

3　討論

腰椎間盤突出癥是一種常見的腰椎退行性疾病，多采用腰椎后路開窗、半椎板或全椎板切除髓核摘除術治療。但因為手術創傷較大，有時還需要植骨融合，通常年輕患者難以接受其帶來的創傷，易產生心理恐懼。椎間孔鏡下髓核摘除術越來越廣泛地應用于腰椎間盤突出癥的治療，也應用于腰椎其他疾病，如椎間孔擴大成形等，且在頸椎、胸椎疾病中的應用也日漸增多[1]。臨床上，椎間孔鏡手術能夠減少開放手術帶來的并發癥，消除患者對手術的心理恐懼。隨著臨床適用范圍的增加，椎間孔鏡下髓核摘除術中過多的操作對神經根產生激惹，以致術中或術后產生疼痛、麻木、燒灼感等神經根刺激癥狀，導致醫生和患者對手術的療效產生懷疑。本研究應用MP聯合mNGF治療椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根刺激癥狀，并觀察其療效，從而為緩解患者術后疼痛、麻木或燒灼感提供依據。

MP是一種人工合成的糖皮質激素類免疫抑制劑，目前在臨床廣泛應用，尤其在中樞神經損傷急性期，其對脊髓組織損傷起到積極的保護作用[2]。席焱海[3]報道，MP有作用時效快但有效時間短、不良反應大的特點。而戴斌等[4]研究認為，小劑量MP的作用仍明顯，且經濟、用法簡便易行，安全有效，未見激素藥物并發癥發生。

mNGF是一種具有營養神經元和促進突起生長等重要生物學功能的神經元生長調節因子，具有維持交感神經和感覺神經元存活的作用，可促進神經元分化、中樞和外周神經損傷修復、周圍神經再生[5-9]。李明明等[10]研究結果顯示，神經生長因子能有效改善患者的疼痛、麻木癥狀，而且對神經纖維的修復、電生理功能有促進作用。mNGF是維持神經系統正常發育和功能的必要因素，當出現周圍神經損傷時，其神經元將發生一系列病理改變，如死亡等[11]。有研究表明，mNGF在周圍神經再生過程中起著重要的作用[12-13]。在周圍神經切斷處局部注射外源性mNGF，經4～6 h可逆行轉運至背根神經節胞體，通過影響背根神經節細胞的新陳代謝，并將這一影響轉換成別的信息傳到脊髓聯絡神經元，引起脊髓神經生理和功能上的變化[14]。有研究顯示，mNGF并不是針對某一種神經系統疾病特有病因或發病機制的治療藥物，可以應用于所有神經元不完全損傷的疾病[15-17]，且應用時間越早，神經功能恢復越快，療效也越好[18]。

局部應用激素和mNGF可提高局部藥物濃度，但濃度維持的時間不易控制。本研究采用明膠海綿浸潤MP和mNGF，希望通過明膠海綿的吸附作用避免周圍組織過快地將MP和mNGF稀釋和帶走，這樣在局部可能會形成一定時間內的緩釋效應，并在局部形成持續一定時間的高濃度，充分發揮其保護神經和減少瘢痕形成的作用[19]。1.5 cm×4.0 cm的明膠海綿折疊后可充分覆蓋減壓后的神經根和硬膜，使其可以充分吸取MP和mNGF。馬昕等[20]報道，腰椎間盤切除術時在神經根周圍給予MP，可明顯減輕腰椎間盤突出癥患者術后神經根性疼痛，但對患者神經功能恢復的影響不顯著。

本研究結果顯示，術后即刻VAS評分高于術前。這使醫生與患者對手術的療效產生懷疑，不利于患者早期活動并讓患者產生焦慮。其原因可能與射頻電刀在消融髓核及止血時的使用、神經根的牽拉有關，亦可能與手術操作困難有關，另外與手術操作者的熟練程度有關。術后1 d、術后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術前、術后即刻，術后3 d、末次隨訪時VAS評分低于術后1 d，證實MP聯合mNGF可有效改善椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根刺激癥狀。術后3 d VAS評分與末次隨訪時無差異，說明腰椎椎間孔鏡下髓核摘除術能夠明顯緩解患者疼痛，并不能完全消除患者疼痛，但其在一定程度上達到了臨床治愈標準。

本研究中并未觀察到任何因應用激素而產生的不良反應，可能是激素應用的時間較短，引起的相關不良反應在停藥后發生完全逆轉，但若患者長期使用激素通常會出現劑量依賴性的不良反應，因此需進一步研究證實。同時本研究樣本例數較少及并未觀察單獨MP、mNGF分別對神經根刺激癥狀的療效，在以后的研究中將進一步探討。

綜上所述，MP聯合mNGF可有效緩解椎間孔鏡下髓核摘除術后神經根刺激癥狀。

作者貢獻：張隆進行試驗設計與實施、整理資料、撰寫論文、成文并對文章負責；陳佳、翟金帥進行資料收集、數據整理、論文參考；田苡任、田志、鄭旺、時莉芳進行資料收集；李西成進行質量控制及最終審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Clinical Observation of Methylprednisolone Combined With Mouse Nerve Growth Factor in Nerve Roots Irritation After Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy

ZHANGLong,CHENJia,ZHAIJin-shuai,etal.

TheSecondDepartmentofOrthopedics,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang051000,China

ObjectiveTo investigate the curative effects of methylprednisolone(MP) combined with mouse nerve growth factor(mNGF) in the nerve roots irritation after percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED).Methods43 patients with single gap lumbar disc herniation who had met the inclusion standard from June 2010 to June 2013 in Hebei General Hospital were selected retrospectively in this study.Patients were treated with PTED,during which put the infiltrative gelatin sponge of MP(80 mg) and mNGF(30 μg) cover nerve roots,intravenous drip of 125 ml routine mannitol 2 times/d postoperatively,mNGF muscle injection 1 time/d,and totally 3 days.Visual analogue scale(VAS) was used pre-operatively,immediately after operation,1 day after operation,3 days after operation and at the time of last follow-up to assess lumbocrural pain degree of patients postoperatively.ResultsVAS score immediately after operation was higher than that of pre-operation(P<0.05);VAS score 1 day after operation,3 days after operation and at the time of last follow-up was lower than that of pre-operation and immediately after operation(P<0.05);VAS score 3 days after operation and at the time of last follow-up was lower than that of 1 day after operation(P<0.05).ConclusionMP combined with mNGF can effectively improve the symptom of nerve roots irritation after PTED.

Intervertebral disc displacement;Methylprednisolone;Mouse nerve growth factor;Diskectomy,percutaneous;Transforaminal endoscope

河北省科技計劃項目(12276104D-8)

051000 河北省石家莊市，河北省人民醫院骨二科

李西成，051000 河北省石家莊市，河北省人民醫院骨二科；E-mail：lixicheng9999@sina.com

R 681.53

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.006

2015-11-17；

2016-05-11)