108例早期宮頸癌根治術的腹腔鏡與經腹術式比較研究

褚超男，薛　敏

(中南大學湘雅三醫院婦產科，湖南 長沙410013)

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108例早期宮頸癌根治術的腹腔鏡與經腹術式比較研究

褚超男，薛敏

(中南大學湘雅三醫院婦產科，湖南 長沙410013)

[摘要]目的探討腹腔鏡宮頸癌根治術對于早期(IA2-IIA期)宮頸癌的可行性、安全性及臨床使用價值。方法選擇湖南省腫瘤醫院2012年1月至2013年12月之間收治的108例早期宮頸癌患者作為觀察對象，根據患者的手術方式分為觀察組和對照組各54例。對照組患者采用傳統經腹宮頸癌根治術+盆腔淋巴結清掃方法(ARH)進行治療；觀察組患者使用腹腔鏡宮頸癌根治術+盆腔淋巴結清掃方法(LRH)。結果LRH組手術時間較ARH組明顯延長(t=2.070，P<0.05)，但術中失血量較后者明顯減少(t=-3.784，P<0.05)，兩組淋巴結清掃數目、陰道切除長度(前、后)、宮旁組織切除長度比較均無顯著性差異(t值分別為-1.170、-0.947、0.952、0.837，均P>0.05)。LRH組術后肛門排氣時間、術后拔出導尿管時間、平均住院時間均明顯短于ARH組(t值分別為-2.145、-2.779、-2.220，均P<0.05)，兩組的復發率分別是觀察組6.00%，對照組4.20%，差異無統計學意義(χ2=2.375，P>0.05)。結論LRH具有創傷小、恢復快，臨床療效優于經腹手術的特點，是早期宮頸癌(IA2-IIA期)患者一種安全有效的可替代傳統開腹手術的方式。

[關鍵詞]宮頸癌早期；腹腔鏡手術；根治術；可行性；安全性

宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的第2個最常見的惡性腫瘤，隨著20世紀50年代宮頸癌篩查工作的開始，宮頸癌的發病率和死亡率明顯下降，但我國局部地區宮頸癌的發病率及死亡率有增長趨勢，而且部分地區還出現了宮頸癌的年輕化趨勢，對女性的生命健康造成嚴重的威脅，發展中國家的宮頸癌已然是威脅女性健康的第2位殺手。隨著微創外科理念的發展，婦科腫瘤的眾多學者開始關注患者生活質量的研究[1]。腹腔鏡手術在宮頸癌的治療過程中得到廣泛的應用，具有失血少、損傷小、術后恢復快、術后生存質量高等優點。本文對54例早期宮頸癌患者應用腹腔鏡手術治療的臨床資料進行分析，對手術的安全性和有效性等療效指標進行分析，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇湖南省腫瘤醫院2012年1月至2013年12月之間收治的54例接受腹腔鏡下廣泛性子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃手術的早期宮頸癌患者作為觀察對象，同時隨機抽取同時段的開腹同類手術54例患者為對照組。所有患者均通過嚴格的宮頸組織病理學確診并按國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)2009年臨床分期標準，術前由兩位副主任醫師以上職稱的婦科腫瘤醫師同時婦科檢查確定臨床分期，觀察組患者的年齡在36～65歲之間，平均為(49.63±5.74)歲；對照組患者的年齡在37～67歲之間，平均為(49.87±6.12)歲，兩組患者的年齡、病情、臨床癥狀等一般資料之間的差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

觀察組54例患者均采用腹腔鏡下廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術(Laparoscopic Radical Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy，LRH)，其中12例根據患者自主選擇保留雙側正常卵巢，對照組患者54例均行經腹廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術(Abdominal Radical Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy，ARH)，其中8例根據患者自主選擇保留雙側正常卵巢，兩組中其他88例絕經期及圍絕經期患者同時行雙附件切除，開腹手術組按常規步驟進行，腹腔鏡組主要步驟包括：①麻醉與體位：全麻氣管插管；膀胱截石位；頭低臀高；腹部取4個穿刺點，行人工氣腹、穿刺置鏡、鏡下探查；②超聲刀高位切斷圓韌帶，單極電凝打開闊韌帶前后葉，雙極電凝凝結止血后超聲刀切斷骨盆漏斗韌帶，保留卵巢者凝切卵巢固有韌帶，游離出輸尿管至隧道口；③用超聲刀游離髂血管床，依次清掃清掃雙側髂總、髂外、閉孔、髂內淋巴結及脂肪組織，范圍上至髂總血管分叉上3.00cm、外至腰大肌外緣3.00cm、內至髂內動脈外側、底平閉孔神經、下至旋髂深靜脈以遠1.00cm，電凝各淋巴管及血管；取出淋巴結標本；④單極電凝打開膀胱子宮腹膜反折，分離膀胱宮頸間隙逐步下推膀胱，雙極電凝凝結子宮動靜脈后超聲刀切斷子宮動靜脈，超聲刀處理膀胱宮頸韌帶，進一步游離輸尿管并下推膀胱；⑤超聲刀打開直腸子宮反折腹膜，分離出陰道直腸間隙、膀胱側窩及直腸側窩；⑥以超聲刀切斷子宮主韌帶及骶韌帶3.00cm以上；⑦切除陰道旁組織及陰道上段3.00cm以上，經陰道取出子宮及附件(或輸卵管)標本，腹腔鏡下縫合陰道殘端，根據術中剖視宮頸局部浸潤深度大于1/2或肉眼觀盆腔淋巴結增大直徑大于2.00cm則將雙側卵巢移位固定于雙側結腸旁溝，檢查創面無活動性出血后留置盆底引流管自右下腹引出。兩組患者在術后根據各自存在的高危因素決定是否進行放化療治療，術后對患者通過信訪和電話訪問的方式進行隨訪，隨訪時間截止到2015年4月。

1.3觀察指標

①術中指標：出血量、手術時間，術中清掃淋巴結數目及陰道宮旁組織切除長度；②術后指標：術后腸道排氣時間、住院時間，術后拔出導尿管的平均時間；③評價患者恢復情況，了解腹腔鏡手術的價值[2]。

1.4統計學方法

本研究中的相關數據均錄入到SPSS 18.0軟件實施數據處理，計量資料使用均數±標準差的形式表示，采用t值檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，采用卡方檢驗。以P<0.05代表組間的差異結果具有統計學意義。

2結果

2.1術中情況對比

LRH組手術時間較ARH組明顯延長(P<0.05)，但術中失血量較后者明顯減少(P<0.05)，兩組淋巴清掃數數目、陰道切除長度、宮旁組織切除長度比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1　術中情況對比

2.2術后指標對比

LRH組與ARH組對比，其中LRH組術后肛門排氣時間、術后拔出導尿管時間、平均住院時間均明顯短于ARH組(均P<0.05)，見表2。

組別 例數(n)肛門排氣時間(h)住院時間(d)拔除導尿管時間(d)LRH組5448.00±14.409.90±4.1011.10±3.00ARH組5456.70±9.6014.70±4.6015.20±4.30t -2.145-2.779-2.220P <0.05<0.05<0.05

2.3隨訪比較

隨訪至2015年4月，觀察組54例患者中有失訪4例，對照組54例患者發生失訪的有6例，觀察組有3例術后盆腔淋巴結轉移復發，其中2例予以盆腔外照射治療聯合同步化療后病情好轉，目前無瘤存活，有1例患者拒絕放化療，隨訪1年后骨轉移仍拒絕治療并失訪；對照組1例術后盆腔淋巴結轉移，1例陰道殘端復發，予以盆腔外照射治療聯合同步化療后病情穩定，目前無瘤存活，其余隨訪病例未發現復發。兩組的復發率分別是觀察組6.00%，對照組4.20%，差異無統計學意義(χ2=2.375，P>0.05)。

3討論

宮頸癌是婦科惡性腫瘤中發病率最高的疾病，嚴重威脅婦女生命健康，而傳統經腹宮頸癌根治術+盆腔淋巴結清掃是宮頸癌的經典術式，具有術野暴露良好，手術切除徹底的優點，但是該術式也存在手術創傷大，術后恢復慢等缺點。近年來，微創技術因其創傷小、恢復快的優點，且住院時間短、切口美觀，受到越來越多年輕患者的青睞。而隨微創技術不斷發展，不斷成熟，腹腔鏡下宮頸癌根治術聯合盆腔淋巴結清掃術在臨床的應用也愈來愈廣泛，近年來有逐漸取代常規開腹宮頸癌根治術的趨勢。

3.1腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術優勢

在宮頸癌根治術中，手術所做的范圍大小和盆腔淋巴結切除的數目多少是評估廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術是否有效和徹底的關鍵。在本組研究中，從手術切除的標本來看，患者的宮旁組織、主骶韌帶、陰道上段切除長度以及淋巴結切除數目兩組比較均無統計學差異(均P>0.05)，所有患者手術切緣均無腫瘤殘余，這些客觀數據均證明腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術是安全有效的，與文獻報道一致[3]。本研究結果表明，觀察組術中失血明顯少于對照組(均P<0.05)，這一點考慮與腹腔鏡下患者盆腔組織結構被放大數倍，使手術視野更加清楚，術中游離血管更加充分，有助于分清解剖層次及血管層次，銳性分離時，可避免撕拉血管，繼而起到有效減少術中出血量的目的。另外，腹腔鏡下清掃閉孔窩淋巴脂肪組織，可減少閉孔窩動靜脈及閉孔神經損傷，有效減少術中出血量。而兩組間手術時間對比具有顯著性差異與國內外的文獻報道是一致的[4]。在本研究中觀察組手術時間較長與該手術方式作為本院近幾年來新開展的手術方式，操作者們技巧相對不熟練有關。因此相信，經過手術經驗的不斷積累與手術技巧的不斷成熟，腹腔鏡宮頸癌根治術的手術時間將進一步縮短，將其損傷小，恢復快，并發癥少的優勢進一步發揚。

3.2腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術后恢復情況

本研究結果表明，雖然手術時間觀察組比對照組相對較長，但是術后患者腸道恢復時間及總住院時間觀察組明顯短于對照組，差異具有統計學意義(均P<0.05)，這兩點考慮與腹腔鏡手術中術野封閉，腹腔未暴露于空氣中，對腸道的干擾少，腸道功能恢復快；也與術中使用超聲刀清掃淋巴結，淋巴管道及時封閉，淋巴液相對較少，淋巴囊腫形成比率下降，進而術后病率下降有關。而且觀察組術后拔除導尿管的平均時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，尿潴留發生率低于對照組患者，腹腔鏡組術后肛門排氣早，膀胱功能恢復更好與國內外相關循證醫學研究一致[5]。本研究認為與腹腔鏡10倍左右的放大作用在手術過程中充分解剖清楚盆腔自主神經，避免了盆腔自主神經的損傷有關，提示腹腔鏡手術能夠有效的保護患者的盆腔自主神經系統，提高了患者術后的生活質量。

3.3腹腔鏡下廣泛性子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術對預后的影響

本研究中108例患者共有98例參與隨訪，其中觀察組54例患者中失訪4例，對照組54例患者發生失訪的有6例，觀察組有3例術后盆腔淋巴結轉移復發，對照組1例術后盆腔淋巴結轉移復發，1例陰道殘端復發，兩組的復發率分別是觀察組6.00%，對照組4.20%，差異無統計學意義(P>0.05)。足夠的手術范圍是惡性腫瘤根治術的核心內容，腹腔鏡手術在宮旁組織、主骶韌帶、陰道上段切除長度以及淋巴結切除數目與開腹手術無顯著性差異(均P>0.05)，這說明腹腔鏡手術能夠達到開腹宮頸癌根治術的手術范圍，不會影響手術的根治性效果。也有學者認為腹腔鏡手術過程中使用的熱能凝切器械在凝切組織的過程中產生大量的熱量對可能殘余的腫瘤細胞亦有殺滅作用，從而對術后復發有一定的抑制作用[6]。由于本研究中病例樣本較少，且隨訪時間較短，其遠期療效及復發率還有待進一步觀察。

有學者認為，腹腔鏡下宮頸癌根治術對術者的要求極高，要求術者有較好的空間想象能力、空間定位能力、熟練的的操作和扎實的解剖知識，需要扎實的腹腔鏡操作基本功以及相應的電外科知識[7]。在本研究中，觀察組有兩例患者發生術后遲發型漏尿，經影像學確診均為輸尿管陰道瘺，而對照組無1例發生，這兩例患者均為宮頸鱗癌IB2期(巨塊型)先期放化療后病例，考慮與腹腔鏡手術過程中處理緊貼宮頸的膀胱宮頸韌帶下推膀胱輸尿管過程中需用超聲刀進行銳切，而宮頸鱗癌晚期型患者局部組織解剖結構不清，分離過程中創面出血使用高能器械止血產生大量熱量導致組織遲發性熱損傷有關，在未來的手術操作過程中需盡量小心操作避免副損傷，同時對病例的選擇也需謹慎?？傮w來說，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、切口美觀等諸多優點，近期療效滿意，提示我們腹腔鏡手術具有良好的實用性，在嚴格把握手術適應癥的前提下，能夠替代傳統開腹手術，有一定的推廣價值。

[參考文獻]

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[專業責任編輯：安瑞芳]

[收稿日期]2016-03-02

[作者簡介]褚超男(1979-)，女，副主任醫師，主要從事婦科腫瘤的臨床研究。

[通訊作者]薛敏，主任醫師/教授。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.029

[中圖分類號]R713.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0503-03

Comparative study of early cervical cancer treated by laparoscopic and abdominal radical hysterectomy in 108 cases

CHU Chao-nan, XUE Min

(Department of Gynecology and Obstetrics, Third Xiangya Hospital of Central South University, Hunan Changsha 410013, China)

[Abstract]Objective To investigate the feasibility, safety and clinical application value of laparoscopic radical hysterectomy in early cervical cancer (IA2-IIA stage) patients. Methods Totally 108 cases of early cervical cancer treated in Hunan Province Tumor Hospital from January 2012 to December 2013 were selected in study, and they were divided into observation group and control group with 54 cases in each. The control group was treated by abdominal radical hysterectomy (ARH) and pelvic lymphadenectomy, and the observation group was treated by laparoscopic radical hysterectomy (LRH) and pelvic lymphadenectomy. Results In LRH group operation duration was significantly longer than that in ARH group (t=2.070, P<0.05), but the amount of intraoperative bleeding was much less than that in ARH group (t=-3.784, P<0.05). No significant difference was detected between two groups in terms of number of dissected lymphnode, length of resected vagina and paracervieal tissues (t value was -1.170, -0.947, 0.952 and 0.837, respectively, all P>0.05). After operation, the anus exhaust and pulling out catheter were earlier and hospitalized length was shorter in LRH group than in ARH group (t value was -2.145, -2.779 and -2.220, respectively, all P<0.05). The relapase rates were 6.00% and 4.20%, respectively in two groups without statistical significance (χ2=2.375,P>0.05).Conclusion LRH has the advantages of slight surgical trauma, quick recovery and much better clinical effects than ARH, so it is a safe and effective alternative to conventional abdominal surgery for early cervical cancer (IA2-IIA stage).

[Key words]early cervical cancer; laparoscopic surgery; radical hysterectomy; feasibility; safety