LEEP術在絕經后高級別CIN患者診療的價值評估

陶恬闐，江海燕

(浙江省衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324000)

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LEEP術在絕經后高級別CIN患者診療的價值評估

陶恬闐，江海燕

(浙江省衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324000)

[摘要]目的探討LEEP術在絕經后高級別CIN患者中的診療價值。方法對2008年1月至2015年12月于浙江省衢州市婦幼保健院行子宮頸LEEP術的354例患者臨床資料進行分析，以絕經后患者36例為實驗組，同期1：3選擇絕經前患者108例為對照組，分析臨床癥狀、細胞學檢查、HR-HPV檢查、陰道鏡檢查及LEEP術后病理結果。結果實驗組陰道鏡檢查滿意率顯著低于對照組(χ2=17.779，P=0.000)。以LEEP術后病理結果為診斷金標準，實驗組LEEP術后病理級別升級者顯著高于對照組(χ2=4.866，P=0.027)，實驗組陰道鏡下活檢病理的準確性顯著低于對照組(χ2=3.992，P=0.046)。實驗組患者行LEEP術后病理結果提示切緣陽性率高于對照組，但兩組間無顯著性差異(χ2=3.416，P=0.065)，其中實驗組內切緣陽性率明顯高于對照組，兩組間差異有顯著性意義(χ2=5.797，P=0.016)；實驗組外切緣陽性率高于對照組，但兩組間無顯著性差異(χ2=0.254，P=0.615)。結論絕經后女性仍建議定期行宮頸癌篩查，包括宮頸TCT及HR-HPV檢測。絕經后患者的陰道鏡檢查滿意率及準確性均下降；對陰道鏡活檢后診為CIN的患者應行LEEP進一步確診診斷。

[關鍵詞]子宮頸鱗狀上皮內瘤變；子宮頸線圈電切術；高危型人乳頭瘤病毒；絕經后

1資料和方法

1.1一般資料

2008年1月至2015年12月就診于衢州市婦幼保健院醫院接受LEEP術的高級別CIN患者共354例，其中絕經后CIN患者36例為實驗組，平均年齡約56歲(45～71歲)；1：3選取同期接受LEEP術(手術時間±1周)的高級別CIN絕經前患者108例為對照組，平均年齡約35歲(20～52歲)。患者行子宮頸LEEP術前均簽署知情同意書。

1.2方法

記錄患者術前子宮頸脫落細胞液基細胞學(liquid based cytology，LBC)及高危人乳頭瘤病毒(high risk-human palillomavirus，HR-HPV)檢查結果、陰道鏡檢查結果以及最終病理檢查結果，并進行比較。HPV-DNA檢測采用亞能生物技術有限公司的HPV基因分型檢測試劑盒，采用雜交捕獲(HC-Ⅱ)技術，檢測13種與宮頸癌相關的HR-HPV(包括16、18、3l、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)，按試劑盒診斷標準HR-HPV DNA≥1.0pg/mL為陽性。

1.3 LEEP術及病理檢查

普通電刀采用ERBE ICC 300(德國Elektromedizin Tubingen產品)，頻率6～7MHz，電切功率設定為50～55W，電凝功率設定為45～50W。標本自子宮頸12點處將子宮頸縱行打開，由左向右將其展開、固定的子宮頸，根據組織體積取材8～20塊，順時針依次標記。所有病理檢查均由專業病理醫師做出診斷。出血量評估方法：由術者和麻醉師共同評估負壓瓶中的出血量；術中紗布的出血量按大紗每塊濕透約50mL，小紗每塊濕透30mL估算、輔料的出血量按面積法估算，累計計算術中出血總量。

1.4統計學方法

TIAN Bing, WANG Tie-gong, YANG Peng-fei, YIN Wei, XU Bing, CHEN Lu-guang, LIU Qi, LIU Jian-min, LU Jian-ping

2結果

2.1兩組患者術前臨床特征

本研究實驗組出現臨床癥狀者14例，其中異常陰道流血者9例(25.00%)，白帶異常者3例(8.33%)，不明原因腰酸者2例(5.56%)；對照組出現臨床癥狀者51例，其中異常陰道流血者28例(25.93%)，白帶異常者18例(16.67%)，不明原因腰酸者5例(4.63%)。兩組間臨床癥狀比較無顯著性差異(χ2=0.757，P=0.384)。

2.2兩組患者術前實驗室檢查

實驗組中32例接受LBC檢查，其中細胞學檢查與LEEP術后病檢結果相符者為18例(56.3%)；對照組中97例接受LBC檢查，其中59例與LEEP術后病檢結果相符(60.8%)。兩組間比較無顯著性差異(χ2=0.209，P=0.647)。實驗組中25例接受HR-HPV檢查，陽性率約80.0%，而對照組中接受HR-HPV者82例，其中陽性率約為89.0%。兩組間比較無顯著性差異差(χ2=1.372，P=0.241)。

2.3兩組患者陰道鏡檢查滿意率及手術前后病理級別比較

實驗組共29例接受陰道鏡檢查+活檢，其中提示宮頸慢性炎者3例，低級別CIN者4例，高級別CIN者22例；對照組中共92例接受陰道鏡檢查+活檢，提示宮頸慢性炎者4例，低級別CIN者5例，高級別CIN者83例。實驗組陰道鏡檢查滿意率顯著低于對照組，兩組間差異有統計學意義(P=0.000)。以LEEP術后病理結果為診斷金標準，實驗組LEEP術后病理級別升級者顯著高于對照組，兩組間差異有統計學意義(P=0.027)，其中實驗組LEEP術后確診宮頸浸潤癌2例，對照組術后確診宮頸浸潤癌者1例；實驗組陰道鏡下活檢病理的準確性顯著低于對照組，兩組間差異有統計學意義(P=0.046)，見表1。

表1絕經前后陰道鏡檢查滿意率及病理級別一致性[n(%)]

Table1Satisfactory rate of colposcopy before and after menopause and the consistency of pathological grade[n(%)]

項目實驗組(n=29)對照組(n=92)χ2P陰道鏡滿意情況17.7790.000 滿意7(24.14)63(68.48) 不滿意22(75.86)29(31.52)確診病理升級4.8660.027 升級8(27.59)10(10.87) 未升級21(72.41)82(89.13)陰道鏡活檢與LEEP病理一致性3.9920.046 一致15(51.72)66(71.74) 不一致14(48.28)26(28.26)

2.4兩組患者LEEP術后切緣陽性情況比較

實驗組患者行LEEP術后病理結果提示切緣陽性率(22.22%)高于對照組(10.18%)，但兩組間無顯著性差異(χ2=3.416，P=0.065)，其中實驗組內切緣陽性率(11.11%)明顯高于對照組(1.85%)，兩組間差異有顯著性意義(χ2=5.797，P=0.016)；實驗組外切緣陽性率(11.11%)高于對照組(8.33%)，但兩組間無顯著性差異(χ2=0.254，P=0.615)。

2.5兩組患者手術的損傷情況比較

出血是LEEP手術的最常見并發癥。本研究中實驗組、對照組均無宮頸周邊臟器的損傷。實驗組患者術中出血>10mL 2例(5.56%)，對照組患者術中出血>10mL 9例(8.33%)，兩組間差異無統計學意義(χ2=0.295，P=0.587)，兩組出血多的患者均可見病變位置深、淺表血管豐富。

3討論

3.1宮頸細胞學檢查及HR-HPV檢測在絕經后女性宮頸癌疾病篩查的價值

宮頸細胞學檢查及HR-HPV檢測是宮頸癌疾病篩查的最主要兩項檢測手段。本研究中，實驗組(絕經后)與對照組(絕經前)患者宮頸細胞學檢查及HR-HPV檢測陽性率無顯著性差異(P>0.05)，這提示常規的宮頸癌疾病篩查手段同樣適用于絕經后女性。故本研究選擇的兩組間術前臨床特征、實驗室檢查一致，具有可比性。

3.2陰道鏡下活檢在絕經后女性宮頸癌疾病篩查的價值

陰道鏡下活檢是診斷子宮頸癌及癌前病變的一項精準檢查。但絕經后女性宮頸轉化區上移、宮頸萎縮，陰道鏡檢查的滿意率及準確性均較絕經前患者下降。Suram等[5]學者提出陰道鏡檢查前使用雌激素或米索前列醇可增加陰道鏡檢查的滿意率，從而佐證這一理論。

3.3LEEP術在絕經后女性宮頸癌疾病診療中的價值

針對絕經后高級別CIN患者的診療規范目前尚未統一。既往國內外多數醫院選擇針對絕經后患者行全子宮切除術，但往往過度治療，且并不降低患者的死亡率。目前，越來越多絕經后患者接受子宮頸錐形切除術作為診療手段。本研究中絕經前后患者行LEEP手術的損傷出血無顯著性差異，出血因素多見于與病變位置深、淺表血管豐富的患者。同時相應文獻也提示絕經后患者切緣陽性率明顯高于絕經前人群。Cheng等[6]學者發現101例絕經后且接受子宮頸錐切術的患者中約20.8%出現切緣陽性，相比于絕經前患者(10.9%)有顯著性差異。在本研究中，實驗組患者切緣陽性率(22.22%)高于對照組(10.18%)，但兩組間差異無統計學差異(P>0.05)，考慮為樣本量不足的可能，今后可擴大研究樣本進一步討論。但其中絕經后患者內切緣陽性率(11.11%)明顯高于絕經前(1.85%)，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，這與絕經后宮頸管萎縮及轉化區上移的生理變化相關，提示臨床操作中對于絕經后患者需高度警惕，必要時需加大錐形切除柱高。但通過與陰道鏡活檢的比較，可發現絕經后宮頸LEEP術后病理級別升級率顯著增加。

綜上所述，陰道鏡下活檢診斷ClN，目前尚不能完全替代高頻電刀手術。陰道鏡是一種視覺技術，有賴于檢查者有嚴格的訓練和豐富的經驗。由于炎性反應和HPV感染也可產生陰道鏡下異常圖象，因此陰道鏡診斷CIN的敏感性高而特異性低，對陰道鏡活檢后診為CIN的患者應行LEEP進一步確診診斷，以盡量避免過度治療以及漏診。

[參考文獻]

[1]Oakeshott P,Aghaizu A,Reid F,etal.Frequency and risk factors for prevalent, incident, and persistent genital carcinogenic human papillomavirus infection in sexually active women: community based cohort study[J].BMJ,2012,344:e4168.

[2]Massad L S,Einstein M H,Huh W K,etal.2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors[J].Obstet Gynecol,2013,121(4):829-846.

[3]Castle P E,Gage J C,Wheeler C M,etal.The clinical meaning of a cervical intraepithelial neoplasia grade 1 biopsy[J].Obstet Gynecol,2011,118(6):1222-1229.

[4]Liu H,Liu S,Wang H,etal.Genomic amplification of the human telomerase gene (hTERC) associated with human papillomavirus is related to the progression of uterine cervical dysplasia to invasive cancer[J].Diagn Pathol,2012,7:147.

[5]Suram A,Kaplunov J, Patel P L,etal.Oncogene-induced telomere dysfunction enforces cellular senescence in human cancer precursor lesions[J].EMBO J,2012,31(13):2839-2851.

[6]Cheng X,Feng Y,Wang X,etal.The effectiveness of conization treatment for post-menopausal women with high-grade cervical intraepithelial neoplasia[J]. Exp Ther Med,2013 5(1):185-188.

[專業責任編輯：韓曉兵]

[收稿日期]2016-02-29

[作者簡介]陶恬闐(1979-)，女，主治醫師，主要從事婦產科臨床工作。

[通訊作者]江海燕，副主任醫師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.037

[中圖分類號]R711.7

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0527-03

Significance evaluation of LEEP for post menopausal women with high grade cervical intraepithelial neoplasia

TAO Tian-tian, JIANG Hai-yan

(Quzhou Maternal and Child Health Hospital, Zhejiang Quzhou 324000, China)

[Abstract]Objective To evaluate the significance of LEEP in the diagnosis and treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN) in post-menopausal women. Methods Clinical data of 354 patients undergoing LEEP in Quzhou Maternal and Child Health Hospital were analyzed, including 36 post-menopausal women in experimental group and 108 pre-menopausal patients in control group. Clinical manifestations, cytological examination, HR-HPV examination, colposcopy and pathological results after LEEP were analyzed. Results The satisfaction rate of colposcopy in the experimental group was significantly lower than in the control group (χ2=17.779,P=0.000). The postoperative pathological results after LEEP were taken as gold standards for diagnosis. The pathological levels in the experimental group were significantly higher than those in the control group (χ2=4.866,P=0.027). The accuracy of biopsy under colposcopy was significantly lower in the experimental group than in the control group (χ2=3.992,P=0.046). After LEEP, the positive rate of the cutting edge in the experimental group was higher than in the control group, but no significant difference between two groups was found (χ2=3.416, P=0.065). The positive rate of internal margin in the experimental group was higher, and there was significant difference between two groups (χ2=5.797,P=0.016). The experimental group had higher positive rate of external margin than the control group, but no significant difference was indicated (χ2=0.254,P=0.615). Conclusion Post-menopausal women are suggested to take cervical cancer screening regularly, including TCT and HR-HPV test. Both the satisfaction rate and accuracy of colposcopy decline for post-menopausal women. LEEP is needed for further confirm diagnosis among cases diagnosed with CIN after colposcopic biopsy.

[Key words]cervical intraepithelial neoplasia (CIN); loop electrosurgical excision procedure (LEEP); high risk-human papillomavirus (HR-HPV); post-menopause