2010至2014年北京市通州區剖宮產率及手術指征順位變化分析

張珊珊，鄭鳳英，蘭紅霞

(北京市通州區新華醫院，北京 101100)

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2010至2014年北京市通州區剖宮產率及手術指征順位變化分析

張珊珊，鄭鳳英，蘭紅霞

(北京市通州區新華醫院，北京 101100)

[摘要]目的通過分析剖宮產率居高不下及剖宮產主要手術指征順位變化的原因及其主要影響因素，探討降低剖宮產率的措施。方法 回顧性分析北京市通州區新華醫院2010年至2014年住院分娩44 610例產婦的臨床資料，統計5年間剖宮產率及手術指征順位變化情況。結果5年間剖宮產率分別是54.47%、52.33%、47.74%、46.67%、48.40%，5年間比較無顯著性差異(χ2=1.038，P>0.05)；前5位剖宮產手術指征順位發生了變化，前次術后子宮瘢痕逐漸上升成為手術指征第1位，無指征剖宮產構成比總體呈下降趨勢。結論圍生期對產婦進行健康的產前教育，嚴格掌握剖宮產手術指征，提高醫務人員的助產水平是降低剖宮產率的有效措施。

[關鍵詞]剖宮產率；手術指征；措施；分析

隨著現代醫學的發展，剖宮產手術安全性日益提高，前些年剖宮產手術指征呈現放寬的趨勢，使剖宮產率不斷攀升，有些城市剖宮產率已超過50%[1]。隨之帶來的手術并發癥及繼發問題也日益明顯，全球每年約有10多萬婦女死于產后并發癥，其中主要是剖宮產產后大出血，有統計數據證實，剖宮產的平均出血量和輸血量分別比陰道分娩多241mL和209mL[2]。近年來，人們意識到剖宮產的并發癥及危害，降低剖宮產率是減少產后出血的重要措施之一。本文對近5年來北京市通州區新華醫院剖宮產率及剖宮產手術指征進行回顧性分析，為臨床上降低剖宮產率提供科學依據。

1資料與方法

1.1一般資料

按照北京市通州區新華醫院2010年至2014年住院分娩產婦共44 610例，其中剖宮產22 236例，占49.8%。初產婦13 397例，經產婦8 839例，年齡15～51歲，平均(29.4±3.2)歲；孕周31～43周,平均(38.3±1.6)周；孕次1～14次，平均(3.1±0.8)次；產次1～7次，平均(2.3±1.1)次。

1.2研究方法

對剖宮產指征及相關因素進行回顧性分析，按術前第一手術指征統計其構成比及剖宮產率。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 各年度分娩總數、剖宮產數及構成比

2010年1月至2014年12月5年間平均剖宮產率49.92%，剖宮產率總體呈現緩慢下降的趨勢，由原來的54.47%下降至48.40%。但其中某個年份有少許波動，將5年間剖宮產率進行比較，5年間比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2各年度主要手術指征的變化

2010年手術指征前5位依次是臍帶繞頸、胎兒窘迫、胎膜早破、無指征和羊水過少；2011年手術指征前5位依次是臍帶繞頸、子宮瘢痕、胎兒窘迫、無指征和胎膜早破；2012年手術指征前5位依次是子宮瘢痕、胎兒窘迫、臍帶繞頸、胎膜早破和無指征；2013年手術指征前5位依次是子宮瘢痕、胎兒窘迫、巨大兒、胎膜早破和羊水過少；2014年手術指征前5位依次是子宮瘢痕、胎兒窘迫、巨大兒、胎膜早破和臍帶繞頸。

5年以來，無指征剖宮產構成比總體呈顯著下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)；子宮瘢痕、巨大兒的構成比呈明顯上升趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)；臍帶繞頸構成比總體呈顯著下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)；羊水過少、胎膜早破和胎兒宮內窘迫等構成比呈逐漸下降趨勢，5年間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1各年度分娩總數、剖宮產數及構成比[n(%)]

Table 1　Total number of deliveries, cesarean section number and its composition ratio in each year [n(%)]

表2　　各年度主要手術指征及構成比[n(%)]

3討論

3.1研究宗旨

近年來，隨著圍產醫學的不斷豐富和快速發展，麻醉方法的改進、醫務人員剖宮產技術的熟練掌握、血制品及抗生素的廣泛應用，剖宮產手術時間更加縮短，安全性顯著提高[3]。剖宮產手術避免了過去一些復雜的陰道助產給母兒帶來的損傷，人們對產婦和胎兒高存活率的要求等因素，臨床上剖宮產手術指征放寬，剖宮產率長年居高不下，是近年來產科的突出問題之一。有資料顯示，當剖宮產從10%增加到20%～30%時，可降低圍產兒死亡率，但剖宮產率上升到40%～50%時，圍產兒死亡率反而升高[4]。剖宮產存在麻醉意外、鄰近臟器損傷等產時風險及產后大出血、產褥期感染等產后近期并發癥，同時，子宮內膜異位癥、盆腹腔粘連、子宮憩室等遠期并發癥也不容忽視，尤其剖宮產術后再次妊娠時，前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、瘢痕處妊娠等并發癥的發生率明顯增高[5]，嚴重威脅母兒健康。首次剖宮產后再次妊娠分娩時大多需要再行剖宮產手術，產婦的出血量相對較高，手術時間較長，術后愈后狀況不良，給產婦和家庭造成極大的負擔。所以，控制剖宮產率亟不可待。

3.2原因分析

近5年來，本院平均剖宮產率達43.52%，遠遠高于WHO提出的標準；但經過5年的健康宣教和有力防控，剖宮產率已經顯著下降。剖宮產指征也發生了明顯的變化，無指征剖宮產已經顯著下降，取而代之的是子宮疤痕因素；目前手術指征第1位為瘢痕子宮，隨后是胎兒窘迫、產程異常和巨大兒，少數為初產臀位、漏斗骨盆、雙胎及羊水過少等。

3.2.1子宮瘢痕

近3年來，子宮瘢痕代替臍帶繞頸和胎兒窘迫，逐漸居剖宮產手術指征第1位。由于第1次剖宮產指征控制不嚴格，孕婦輕易選擇手術終止妊娠，導致剖宮產率居高不下。有1次剖宮產史的孕婦再次妊娠時子宮破裂的發生率是有1次經陰道分娩史孕婦的37.4倍，瘢痕子宮再次妊娠還可能發生前置胎盤，胎盤植入等風險，增加了手術難度及母兒病死率[6]。僅部分再次妊娠間隔時間>2年[7]，孕后期彩超示子宮下段厚度≥0.3cm[8]，無顯著的剖宮產的相關指征，產婦及其家屬知曉陰道分娩和剖宮產手術的利弊，簽署知情同意書，瘢痕子宮孕婦在嚴密監護下可以經陰道試產[9]。因此嚴格控制第1次剖宮產指征，延長再次妊娠的間隔時間是減少子宮瘢痕、降低剖宮產率的有效手段。

3.2.2胎兒窘迫和臍帶繞頸

本資料顯示，2010至2011年胎兒臍帶繞頸居剖宮產手術指征第1位，2012至2014年逐漸下降。臍帶繞頸大多數能經陰道分娩，僅部分臍帶過短或臍帶繞頸2周及2周以上者，胎頭下降過程中臍帶拉緊導致胎兒窘迫、窒息、胎盤早剝等風險，需急診行剖宮產術。早期使用的胎兒電子監護儀有假陽性的可能，加上助產士對監護波形的認識比較膚淺，不排除存在過度診斷的可能[10]。隨著胎兒電子監護儀精確性的提高，對胎兒、母體、胎盤、臍帶、羊水等多方面因素綜合分析，減少了診斷過度的問題，減少了因胎兒窘迫而急診手術的幾率[11]，胎兒窘迫的構成比近5年逐漸下降。然而，醫務人員在與病人交代病情談及臍帶繞頸和胎兒窘迫的風險時，孕婦及家屬為了避免其風險選擇了剖宮產手術，卻忽視了手術的風險。

3.2.3胎膜早破和羊水過少

從本資料可以看出2010至2012年胎膜早破始終居于剖宮產指征的前5位，羊水過少的因素也較多，但這兩者并不是剖宮產手術的絕對指征。一些醫務人員害怕破水時間長發生宮內感染、臍帶脫垂等造成醫療糾紛，迫于壓力放寬了剖宮產指征。大部分羊水過少者，胎兒沒有缺氧表現，胎心監護不提示胎兒缺氧窘迫，可以經陰道試產，而且部分孕婦分娩前彩超檢查提示羊水過少，分娩后發現其實羊水并不少，所以不能只依賴彩超的檢查結果就盲目選擇剖宮產，應該監測胎心、胎動變化，綜合考慮是否選擇手術。近幾年隨著助產技術水平的提高，較多羊水過少的孕產婦在嚴密監測下給予充分試產，大多數取得了成功，使羊水過少因素導致剖宮產的因素在逐漸下降。

3.2.4巨大兒

由于人們生活水平的提高，巨大兒的發生率越來越高，因此近年來巨大兒已位于本院剖宮產手術指征前5位之列。術前通過測量宮高、腹圍，彩超檢查，是否合并糖尿病等綜合考慮診斷巨大兒，產婦為了避免陰道分娩過程中發生產道撕裂傷、頭盆不稱、后出肩困難、轉行剖宮產手術受"兩重罪"等原因選擇剖宮產，是剖宮產率居高不下的重要原因。隨著臨床助產技術的不斷提高，大部分巨大兒(骨盆正常或寬大)、漏斗骨盆(估計胎兒3 500g以下)、經產婦胎兒臀位且估計胎兒小于3 500g等情況時，基本都在嚴密監測下給予充分試產機會，明顯降低了巨大兒所致的剖宮產術。

3.2.5無指征剖宮產

從表2可以看出在，2010至2012年無指征剖宮產構成比很高，其主要原因是一方面產婦在認識水平上的不足而擔心風險，另一方面是醫師懼怕承擔醫療風險。許多孕婦認為剖宮產可以減輕陰道分娩過程中的疼痛，能保持陰道和會陰的完整性，使日后的性生活質量不受影響[12]，不少人認為剖宮產更安全，還有一些人認為剖宮產娩出的嬰兒更健康、聰明，少數人為了選擇良辰吉日和出于對孩子入學時間的考慮。但近年來隨著政府、社會、媒體、醫患等多方共同努力，改變服務模式，更新服務觀念，產前健康教育和孕期管理力度的加大；臨床助產技術的不斷提高，在條件允許下進行各種試產，降低了更多的產科并發癥，讓許多順產成為可能，有效降低了無指征因素所致的剖宮產。

針對上述情況我們認為，醫務人員一方面有義務做好產前宣教，加強孕產婦的管理，指導孕婦合理膳食，減少巨大兒的比例。加強醫患溝通，大力宣傳陰道分娩的好處，強調陰道分娩是人類繁衍的自然生理過程，剖宮產只是一種迫不得已的情況下采用的方法，而非自然分娩的替代捷徑，消除孕婦對自然分娩的恐懼，增強其信心。另一方面應該嚴格掌握剖宮產指征，加強產時保健，提高醫師和助產士的陰道分娩的助產技術水平，推廣和普及無痛分娩和導樂陪伴式分娩等新技術，從而有效控制剖宮產率[13]。

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[專業責任編輯：韓蓁]

[收稿日期]2015-11-20

[作者簡介]張珊珊(1982-),女，主治醫師，主要從事產科臨床工作。

[通訊作者]鄭鳳英，主任醫師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.036

[中圖分類號]R714.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0524-03

Cesarean section rate and change of surgical indication rank in Tongzhou District of Beijing from 2010 to 2014

ZHANG Shan-shan, ZHENG Feng-ying, LAN Hong-xia

(Xinhua Hospital of Tongzhou District of Beijing, Beijing 101100, China)

[Abstract]Objective To investigate the measures to reduce cesarean section rate by analyzing the causes of high cesarean section rate and the change of main indications for cesarean section. Methods Clinical data of 44 610 megnonl women hospitalized in Xinhua Hospital of Tongzhou District of Beijing from 2010 to 2014 were analyzed retrospectively. Cesarean section rate and changes of surgical indications rank were recorded. Results The cesarean section rate was 54.47%, 52.33%, 47.74%, 46.67% and 48.40%, respectively, in 5 year, and the difference was not significant among 5 years (χ2=1.038，P>0.05) . The order of top 5 indications for cesarean section changed. The previous uterine scar gradually rose to be the first surgical indication. The constitution of cesarean section without indications declined overall. Conclusion Perinatal maternal and prenatal health education, strict control of cesarean section indications, and improving the level of medical personnel midwifery are effective measures to reduce cesarean section rate.

[Key words]cesarean section rate; surgical indications; measures; analysis