圍手術(shù)期麻醉管理對(duì)老年患者心臟手術(shù)麻醉后并發(fā)癥預(yù)防探討

伊強(qiáng)　李新昂　史躍林

【摘要】 目的 探討圍手術(shù)期麻醉管理對(duì)老年患者心臟手術(shù)麻醉后并發(fā)癥預(yù)防效果。方法 選取2014年1～12月收治的50例行心臟手術(shù)的老年患者為觀察組， 2013年1～12月收治的50例行心臟手術(shù)的老年患者為對(duì)照組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的干預(yù)方法， 觀察組采用圍手術(shù)期麻醉管理。對(duì)比兩組患者的臨床療效。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間（9.73±3.27）d短于對(duì)照組的（17.59±4.82）d；觀察組患者住院時(shí)間（6.39±1.04）d短于對(duì)照組的（8.59±3.17）d；觀察組患者住院費(fèi)用（21482±1138）元少于對(duì)照組的（35795±4631）元；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4%低于對(duì)照組的22%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)過圍手術(shù)期麻醉管理后， 患者的術(shù)后恢復(fù)較快， 并發(fā)癥發(fā)生率較低， 是臨床上較為先進(jìn)的麻醉管理方法。

【關(guān)鍵詞】 老年患者；心臟手術(shù)；并發(fā)癥；麻醉管理；預(yù)防

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.118

近年來， 需要進(jìn)行手術(shù)治療的年齡>60歲的老年患者人數(shù)持續(xù)增加， 老年患者由于其特殊的生理狀態(tài)， 麻醉時(shí)需要特別注意[1]。圍手術(shù)期麻醉管理是針對(duì)老年患者特殊的生理狀態(tài)與病理機(jī)制提出來的一種麻醉管理方式[2]， 本研究對(duì)比麻醉管理前后的的麻醉效果， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1～12月本院收治的50例行心臟手術(shù)的老年患者作為觀察組， 2013年1～12月收治的50例行心臟手術(shù)的老年患者作為對(duì)照組。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 排除心肝腎嚴(yán)重疾病者、藥物過敏者、凝血功能障礙者、精神疾病者。對(duì)照組中男27例， 女23例；年齡62～83歲， 平均年齡（68.54±5.13）歲；體質(zhì)量45～74 kg， 平均體質(zhì)量（56.78±11.05）kg。觀察組中男26例， 女24例；年齡60～85歲， 平均年齡（71.45±5.32）歲；體質(zhì)量42～75 kg， 平均體質(zhì)量（55.93±10.24）kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的干預(yù)方法， 觀察組采用圍手術(shù)期麻醉管理。具體如下。

1. 2. 1 術(shù)前評(píng)估 充分的術(shù)前評(píng)估是保證老年患者手術(shù)安全的重要前提。根據(jù)上述老年外科的特點(diǎn)， 采用ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行粗略的評(píng)估。椎管內(nèi)麻醉效果滿意， 且有一定的肌肉松弛作用， 并能提供可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛， 故適用于老年人下腹部、會(huì)陰和下肢手術(shù)。注藥前應(yīng)先開放靜脈輸液， 連接好監(jiān)測(cè)設(shè)備， 準(zhǔn)備好升壓藥物。注藥速度宜緩慢， 給藥后密切觀察， 患者常規(guī)吸氧， 遇有血壓下降， 應(yīng)適當(dāng)加快輸液速度， 必要時(shí)加用升壓藥物[3， 4]。靜脈麻醉藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度依次為：丙泊酚>硫噴妥鈉>咪達(dá)唑侖>依托咪酯， 心血管功能差和血容量不足的以依托咪酯為首選。老年患者對(duì)肌松藥的敏感性改變不大， 但作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)， 故在滿足手術(shù)需要的前提下， 應(yīng)及早停用肌松藥。老年人心血管和心臟儲(chǔ)備功能差， 輸血輸液時(shí)應(yīng)精確計(jì)算其需要量， 必要時(shí)行中心靜脈穿刺置管， 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓[5]。

1. 2. 2 麻醉恢復(fù) 此期發(fā)生意外的可能性較高。最常見的是由于呼吸功能恢復(fù)不全引起的通氣不足、呼吸道梗阻、缺氧等并發(fā)癥。其次是疼痛等不適引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。

1. 2. 3 術(shù)后管理 老年患者的術(shù)后管理質(zhì)量與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生直接相關(guān)。呼吸功能不全和低氧血癥是老年患者術(shù)后早期死亡的重要原因。術(shù)畢應(yīng)待意識(shí)恢復(fù)、呼吸循環(huán)穩(wěn)定方可拔除氣管導(dǎo)管[6]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于術(shù)后并發(fā)癥的防治和術(shù)后康復(fù)， 但由于老年患者各器官系統(tǒng)儲(chǔ)備功能降低和藥代動(dòng)力學(xué)的變化， 使其術(shù)后疼痛管理十分困難， 應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛方法， 如患者靜脈自控鎮(zhèn)痛和局部神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用可以增加鎮(zhèn)痛效果， 同時(shí)減少麻醉藥的毒性。②部位特異性的鎮(zhèn)痛方法， 如上肢手術(shù)使用局部神經(jīng)阻滯， 胸部手術(shù)使用肋間神經(jīng)阻滯。③非甾體類抗炎藥可使鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)， 同時(shí)減少其用量和炎性介質(zhì)的釋放。術(shù)后使用的鎮(zhèn)痛藥主要為阿片類藥物， 但要注意減少其用量。注意術(shù)后感染的預(yù)防、合理的營(yíng)養(yǎng)支持等[7]。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比兩組患者的術(shù)后下床時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間（9.73±3.27）d短于對(duì)照組的（17.59±4.82）d；觀察組患者住院時(shí)間（6.39±1.04）d短于對(duì)照組的（8.59±3.17）d；觀察組患者住院費(fèi)用（21482±1138）元少于對(duì)照組的（35795±4631）元；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4%低于對(duì)照組的22%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的到來， 老年病學(xué)逐漸得到重視。但目前對(duì)老年的年齡界限還無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)， 但各國(guó)根據(jù)本國(guó)的情況又有不同的規(guī)定。美、英、法等國(guó)多以65歲開始稱為老年， 而在我國(guó)>60歲定為老年。由于老齡人口的增加， 我國(guó)已于20世紀(jì)末進(jìn)入老年型社會(huì)（≥60歲的老年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的10%以上）。應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查， 全面對(duì)其臟器功能做出評(píng)估[8]。

老年外科的特點(diǎn)：①老年患者應(yīng)激反應(yīng)遲鈍。有時(shí)病情已十分嚴(yán)重， 但自覺癥狀較輕， 且多種疾病癥狀重疊， 難以確診[3]。②老年患者合并癥多。40%～60%的老年患者合并有心血管、呼吸或消化系統(tǒng)病變， 死亡率增高[4]。③老年患者急診、重癥較多。易引起并發(fā)癥（低溫、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、低血容量和感染）而增加死亡率。老年患者有其特殊的生理特點(diǎn)， 內(nèi)分泌系統(tǒng)中最重要的組成部分是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺體質(zhì)軸[9]。隨著年齡的增長(zhǎng)對(duì)這兩個(gè)軸及相關(guān)的激素水平產(chǎn)生一定的影響。老年患者腎功能的改變對(duì)血漿電解質(zhì)的影響表現(xiàn)在腎對(duì)電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力降低。其腎單位減少、每腎單位溶質(zhì)負(fù)荷加重、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍（功能性低醛固酮癥）， 使其易出現(xiàn)低鈉血癥[10， 11]。

老年患者由于破壞神經(jīng)遞質(zhì)的酶（如單胺氧化酶和兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶）活性增強(qiáng)， 神經(jīng)遞質(zhì)受體特別是多巴胺受體對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)分子的親和力降低， 這些變化使其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重建和代償能力較兒童和年輕人緩慢且不完全。老年患者腦組織萎縮的主要結(jié)果是腦血流量減少[12， 13]。老年患者的腦血管自主調(diào)節(jié)功能一般仍能保持正常。隨著年齡的增長(zhǎng)， 脊髓神經(jīng)元減少， 末梢神經(jīng)纖維和神經(jīng)細(xì)胞突觸減少， 外周神經(jīng)節(jié)段脫髓鞘， 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢[14， 15]。老年患者各種感覺（如視覺、聽覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺、外周痛覺等）的閾值均增高， 可能與皮膚內(nèi)的特殊感覺器官、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓的退行性改變有關(guān)。其隨著年齡的增長(zhǎng)， 實(shí)際肺泡數(shù)量減少， 肺泡的彌散能力下降， 肺彈性蛋白發(fā)生質(zhì)量退化， 肺的彈性回縮力進(jìn)行性下降， 肺閉合氣量增加， 通氣/血流比例失調(diào)， 氣體交換率降低， 動(dòng)脈氧分壓下降。基于以上老年患者的特殊麻醉特點(diǎn)， 作者整理了一套麻醉管理方法[16]。

觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間（9.73±3.27）d短于對(duì)照組的（17.59±4.82）d；觀察組患者住院時(shí)間（6.39±1.04）d短于對(duì)照組的（8.59±3.17）d；觀察組患者住院費(fèi)用（21482±1138）元少于對(duì)照組的（35795±4631）元；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4%低于對(duì)照組的22%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 經(jīng)過圍手術(shù)期麻醉管理后， 老年患者的術(shù)后恢復(fù)較快， 并發(fā)癥發(fā)生率較低， 是臨床上較為先進(jìn)的麻醉管理方法。

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[收稿日期：2015-12-24]