O'BrienⅡ型、Ⅲ型兒童橈骨近端骨折的治療

劉俊濤，王小勇，王暢，李文明

(福建醫科大學附屬寧德醫院骨二科，福建寧德352100)

O'BrienⅡ型、Ⅲ型兒童橈骨近端骨折的治療

劉俊濤，王小勇，王暢，李文明*

(福建醫科大學附屬寧德醫院骨二科，福建寧德352100)

目的探討微創切開復位彈性髓內釘髓內固定及經皮克氏針撬撥復位內固定治療兒童橈骨近端骨折的臨床療效。方法髓內釘組21例，男15例，女6例;年齡4～13歲，平均8歲。克氏針組23例，男18例，女5例;年齡4～12歲，平均7歲。對髓內釘組及克氏針組在手術時間、透視次數及肘關節功能評分方面進行統計學分析。結果所有患兒平均隨訪6個月。兩組患兒在手術時間、C型臂X線透視次數上差異有統計學意義(P＜0.05)，而在肘關節功能評分方面，兩組之間差異無統計學意義(P＞0.05)。結論微創切開復位彈性髓內釘髓內固定手術操作簡單，損傷小，并發癥少，適合臨床推廣應用。

橈骨;骨折;固定;微創

橈骨近端骨折約占兒童骨折的2%，占兒童肘部骨折骨折的5%～8.5%。O'BrienⅡ型、Ⅲ型橈骨近端骨折應盡早手術治療，否則增加術后發生骨化性肌炎及尺橈骨近端骨性連接的風險［1］。橈骨近端骨折因涉及骨骺，所以術中應注意避免損傷骨骺，進而導致骨骺閉合。理想的固定方法是即不損傷骨骺，又保護周圍軟組織血運，同時可以盡量達到解剖復位。目前O'BrienⅡ型、Ⅲ型兒童橈骨近端骨折手術治療方法較多，臨床上多采用彈性髓內釘固定技術及經皮克氏針撬撥復位固定技術。筆者自2013年9月至2014年9月采用微創切開復位彈性髓內釘髓內固定治療O'BrienⅡ型、Ⅲ型兒童橈骨近端骨折21例，采用經皮克氏針撬撥復位固定治療O'BrienⅡ型、Ⅲ型兒童橈骨近端骨折23例，治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料髓內釘組21例，男15例，女6例;年齡4～13歲，平均8歲。左側7例，右側14例。O'BrienⅡ型12例，O'BrienⅢ型9例。克氏針組23例，男18例，女5例;年齡4～12歲，平均7歲。左側6例，右側17例。O'BrienⅡ型16例，O'BrienⅢ型7例。

1.2手術方法

1.2.1微創切開復位彈性髓內釘髓內固定術所有患兒取仰臥位，麻醉，驅血，上止血帶。選取肘關節后外側為切入點，切口約2 cm，于指總伸肌和尺側腕伸肌之間顯露關節囊，橈骨小頭水平切開關節囊1 cm，避免損傷骨間背神經，露出橈骨小頭，一手指進入切口，判斷骨折移位方向、移位程度、肱橈關節關系、骨折線位置等，直接手指或手指引導骨膜剝離器按壓橈骨小頭近端復位，也可用手指引導克氏針骨折端處進行撬撥復位。手指觸摸骨折端復位滿意后，C型臂X線透視了解復位情況，必要時可重復上述復位操作。C型臂X線透視定位橈骨遠端骺板，距骺板1～2 cm處，骨錐穿破橈骨皮質到髓腔，將彈性髓內釘用持釘器導入髓腔。術中在C型臂X線機監視下，將彈性髓內釘插至骺板下，注意保持彈性髓內釘遠端指向橈骨遠端骨折移位方向，然后旋轉彈性髓內釘180°。

1.2.2經皮克氏針撬撥復位內固定術C型臂X線透視了解橈骨頭移位情況，先行手法復位。然后在C型臂X線透視下將克氏針對應橈骨頭移位方向經皮插入達橈骨近端骨折處進行撬撥(避免損傷骨間背神經)，解除骨折間嵌插，矯正傾斜成角畸形。必要時另一枚克氏針尾經皮插入達橈骨頭邊緣用拇指推頂克氏針矯正骨折側方移位，復位滿意后將2～3枚克氏針從近端向遠端斜行穿入骨折遠側髓腔及對側皮質完成固定。

1.3療效評定標準

1.3.1 Broberg-Morrey肘關節評分標準分別在肘關節的活動度、疼痛、肌力、穩定性方面進行評分，滿分為100分，包括運動功能20分、疼痛45分、日常活動25分、穩定性10分。

1.3.2統計學分析應用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組間手術時間、C型臂X線透視次數及肘關節功能評分比較見表1。

表1 兩組間手術時間、X線透視次數及功能評分比較(±s)

表1 兩組間手術時間、X線透視次數及功能評分比較(±s)

組別手術時間(min) X線透視次數(次)肘關節功能評分(分) 43±18 32±17 94.4±5.3髓內釘組61±24 11±9 93.6±5.9 P值克氏針組＜0.05＜0.05＞0.05

所有患兒獲平均6個月的隨訪，髓內釘組21例骨折均一期愈合，未出現骨間背神經損傷、髓內感染、畸形愈合、骨骺閉合及橈骨小頭缺血壞死等并發癥。克氏針組23例骨折均一期愈合，2例骨間背神經損傷經對癥治療后恢復，未出現髓內感染、畸形愈合、骨骺閉合及橈骨小頭缺血壞死等并發癥。典型病例見圖1～2。

圖1 小兒橈骨近端骨折術前X線片

圖2 小兒橈骨近端骨折術后X線片

3 討論

兒童橈骨近端骨折臨床較為常見，如處理不當可能引起橈骨小頭壞死、骨折畸形愈合、前臂旋轉功能障礙等并發癥。O'BrienⅠ型橈骨遠端骨折一般不會引起畸形及運動功能障礙，可選擇石膏托或夾板外固定［1］。O'BrienⅡ型、Ⅲ型橈骨近端骨折則需要進一步治療，閉合手法復位失敗，應盡早手術治療，如經皮克氏針撬撥復位術、彈性髓內釘髓內固定術或切開復位微型鋼板內固定術。手術切開復位微型鋼板內固定需廣泛顯露橈骨近端，創傷較大，進一步破壞橈骨近端血運，易引起骨間背神經損傷、骨折不愈合、橈骨小頭缺血壞死、尺橈骨的骨性連接和骨化性肌炎等并發癥［2］。經皮克氏針撬撥復位術，術中常需反復C型臂X線透視定位，對患兒及醫生損害較大，手術技術要求較高，操作不熟練手術時間較長，同時閉合穿針容易損傷骨間背神經［3］。肘關節后外側微創切開，有限切開橈骨小頭水平關節囊，不顯露骨折端，對橈骨近端骨折血運影響較小。手指結合骨膜剝離器及克氏針進行骨折復位較為容易，加之有限直視及手指觸摸評估復位情況，減少了術中C型臂X線透視次數，縮短手術時間，可達到解剖復位。同時采用彈性髓內釘髓內固定骨折可進一步起到骨折復位作用，且不經過骺板，不會造成醫源性骺板損傷［4-5］。

微創切開復位克服了彈性髓內釘對兒童O'BrienⅡ型、Ⅲ型橈骨近端骨折復位能力有限及無法進行橈骨小頭骨折處理的缺點，具有關節腔減壓、不損傷骺板、透視次數少、操作簡單、手術時間短、并發癥少等優點。微創切開復位彈性髓內釘髓內固定為兒童O'BrienⅡ型、Ⅲ型橈骨近端骨折的治療提供一種可靠的選擇。

［1］張鐵良，王沛，馬信龍，等.臨床骨科學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2012：1425-1427.

［2］盧世璧，王繼芳，王巖，等.坎貝爾骨科手術學［M］.第9版.濟南：山東科學技術出版社，2001：1342-1343.

［3］李偉，鄭軍，王國林.克氏針經皮撬撥復位固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(10)：908-909.

［4］王隼，謝豐，焦勤，等.鈦制彈性髓內釘治療兒童四肢骨折的并發癥及其預防［J］.中華創傷骨科雜志，2010，12(3)：288-289.

［5］Wang J，Xie F，Jiao Q，et al.Complications and prevention of titanium elastic nails treating children of extremities fractures［J］.Zhonghua Chuangshang Guke Zazhi，2010，12(3)：288-289.

R683.41

B

2015-06-01

劉俊濤(1982-)，男，主治醫師，福建醫科大學附屬寧德市醫院骨二科，352100。

1008-5572(2016)01-0053-02

*本文通訊作者：李文明