膝關節置換術后肺栓塞發生的相關危險因素研究

潘海燕, 馬　磊, 蘇　健, 周興芳, 陳　琪

(1. 陜西省安康市中醫醫院 骨傷科, 陜西 安康, 725000;2. 西京醫院 創傷科, 陜西 西安, 710032)

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膝關節置換術后肺栓塞發生的相關危險因素研究

潘海燕1, 馬磊1, 蘇健2, 周興芳1, 陳琪1

(1. 陜西省安康市中醫醫院 骨傷科, 陜西 安康, 725000;2. 西京醫院 創傷科, 陜西 西安, 710032)

摘要:目的探討膝關節置換術后并發肺栓塞的臨床表現及相關危險因素干預對患者的影響。方法選取45例膝關節置換術后肺栓塞患者為研究對象，將患者分成聯合治療組和非聯合治療組，比較其在術后功能方面的差異性。結果膝關節置換術后并發肺栓塞的臨床癥狀以呼吸困難、胸悶胸痛為主，體征以哮鳴音和濕性啰音為主；BMI、術后制動、抗凝藥物應用、骨水泥、創傷、靜脈血栓形成是膝關節置換術后并發肺栓塞的高危險因素(P<0.05); 經過康復鍛煉等干預措施后，聯合治療組在疼痛、功能、僵硬和生存質量上和非聯合治療組比較有顯著差異(P<0.05)。結論膝關節置換術后并發肺栓塞受多種危險因素影響，干預后可降低發病風險。

關鍵詞:膝關節置換; 肺栓塞; 危險因素

人工膝關節置換是治療膝關節骨折的有效方法之一，可早期重建膝關節功能，徹底解決骨折不愈合及股骨頭壞死等問題。但是在術中、術后會出現血壓下降、呼吸困難等不良反應，多由于下肢靜脈血栓進入血循環引起肺栓塞所致[1]，形成的原因可能與血凝塊、脂肪滴、骨屑、骨水泥顆粒等有關。本研究探討膝關節置換術后肺栓塞的臨床表現和危險因素情況，并及時早期予以干預，總結干預前后的臨床效果差異性，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年5月—2013年3月膝關節置換術后合并肺栓塞患者45例為研究對象，其中男29例，女16例；年齡最大89歲，最小54歲，平均(66.5±5.1)歲；置換原因：股骨頸骨折12例，股骨頭壞死13例，股骨粗隆間骨折8例，其他12例。入院至手術時間最短1 d, 最長19 d, 平均(5.3±2.1) d; 存在疾病：高血壓病13例，糖尿病7例，冠心病4例，其他疾病5例。所有的患者均經過病史結合影像學檢查確診。

1.2方法

對所有患者的住院病例進行分析，從臨床癥狀上進行比較。另外從患者的年齡、性別、居住地、民族、既往健康史、教育程度、創傷、靜脈血栓形成；手術和麻醉因素，手術入路，骨水泥、術后制動時間、麻醉方式、合并癥如糖尿病、高血壓、高血脂等；生活習慣如吸煙飲酒等。對45例患者在術后分成2組，非聯合治療組21例，僅采用低分子肝素鈉4 100 U肌肉注射，每天1次，對血栓顯著者予以溶栓治療，聯合治療組24例，在對照組基礎上加用中藥湯劑口服，藥物組成有紅花10 g、丹參10 g、川芎15 g、三七6 g、皂角刺20 g、乳香10 g、沒藥10 g、牛膝10 g; 以上藥物均隨癥加減，若腫脹顯著則加用茯苓、車前子等利水藥物；疼痛顯著者加延胡索等藥物。另外對所有患者進行功能鍛煉，術后第1天開始行康復鍛煉，每日上午鍛煉30 min，主要鍛煉的是踝關節屈伸訓練，股四頭肌、臀肌等，第2天開始主動功能鍛煉，保持肌肉張力及髖、膝關節被動運動，后逐漸抗阻力訓練，上、下午各30 min，主動屈曲髖、膝關節，增加膝關節活動度，但是膝關節屈曲要低于90°。

1.3療效標準和評定

參考相關的標準[2]采用WOMAC量表進行功能評定，采用SF-36量表進行生存質量評定[3]。全部的評定均由1名專業人員進行。

1.4統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行分析，將相關因素調查統計的內容作為變量，計量資料采用卡方檢驗，計數資料采用χ2檢驗運用Logostic回歸進行多因素分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1膝關節置換術后并發肺栓塞分析

膝關節置換術后并發肺栓塞的臨床癥狀以呼吸困難、胸悶胸痛為主，體征以哮鳴音和濕性啰音為主，見表1。

表1　膝關節置換術后并發肺栓塞分析[n(%)]

2.2膝關節置換術后并發肺栓塞危險因素分析

采用Logostic多因素進行危險因素分析，從以下的表格中看出，體質量指數(BMI)、術后制動、抗凝藥物應用、骨水泥、創傷、靜脈血栓形成是膝關節置換術后并發肺栓塞的高危險因素(P<0.05), 見表2。

表2　膝關節置換術后并發肺栓塞危險因素情況分析

2.3膝關節置換術后并發肺栓塞干預的效果情況

膝關節置換術后并發肺栓塞進行干預后，聯合治療組在疼痛、功能、僵硬和生存質量上和非聯合治療組比較有顯著差異(P<0.05), 見表3、表4。

表3　膝關節置換術后并發肺栓塞干預的功能變化情況±s)　分

與非聯合治療組比較，*P<0.05。

表4　膝關節置換術后并發肺栓塞干預的

與非聯合治療組比較，*P<0.05。

3討論

膝關節置換術后肺栓塞是臨床上關節置換術后較為常見也是嚴重的并發癥之一[4]。而肺栓塞指的是外周循環脫落的栓子經體靜脈進入肺動脈循環導致部分或完全肺動脈血流受阻而引起的綜合癥，其中99%為血栓[5], 所以在臨床上要引起足夠的重視。

對于肺栓塞的臨床診斷，首先要結合患者的臨床癥狀進行觀察，大部分肺栓塞的臨床癥狀并不典型，且癥狀較輕者肺栓塞容易漏診。因此必須提高對肺栓塞的認識，時刻提高警惕，做到早發現、早治療，盡可能將并發癥降至最低[6]。而從研究結果看，關節置換術后肺栓塞常見的癥狀有呼吸困難、胸悶胸痛等，臨床上一旦出現呼吸困難、胸痛、胸悶和呼吸加快等癥狀，應該警惕肺栓塞的可能性。而就輔助檢查上看，胸片顯示為肺部斑片狀或楔狀陰影，病變一側的膈肌會抬高，且肺動脈會增粗，肺紋理會減少。在心電圖上表現為右心受累，重度的順鐘位轉位，且肺性p波，電軸右偏等表現。在實驗室檢查上表現為乳酸脫氫酶、谷草轉氨酶、肌酸磷酸激酶等增高，肺通氣和灌注試驗上表現為Vn/Qo, 所有檢查上以肺血管造影為金標準，其典型表現為肺血管缺損或肺動脈斷流現象[7], 合并有下肢栓塞的在多普勒上還有血管堵塞表現等。

就治療而言，目前主要的方法有溶栓治療、抗凝治療、介入治療和外科手術治療。據相關報道[8]顯示，溶栓治療一般在肺栓塞后7 d內為宜，以尿激酶為主。而本次研究中有3例患者采用了溶栓治療，且術后效果顯著。

從危險因素看，肥胖、術后制動、抗凝藥物應用、骨水泥、創傷、靜脈血栓形成等均是重要的影響因素。因為高齡患者常合并有多系統的生理性退變，血液常處于高凝狀態，長期的臥床會使血液減緩發生下肢靜脈血栓形成，患者的肥胖等造成脂肪的積聚在血管壁造成血管壁的增厚、變硬和管腔狹窄，創傷后血液積聚，堵塞脈管內，加上術后未使用抗凝藥物，血液容易凝聚成塊，在股骨處進行靜脈血栓，隨著靜脈血循環逐漸進入到肺腔中。而骨水泥主要是置入后髓腔壓力升高，迫使髓腔內物質如血凝塊、脂肪滴等進入肺循環而引起肺栓塞。所以，要從以上的危險因素著手進行有效的干預。

從研究結果看，進行聯合治療后患者在關節僵硬、功能、疼痛和生存質量上比較均有明顯差異性，這說明了聯合治療措施是有效的。① 健康宣教，重點說明術后早期功能鍛煉的重要性和必要性。② 減少術后制動時間，一般在術后拔除引流管后就可以行功能鍛煉，對于有肢體障礙者可定期翻身，抬高患肢，且在床上加強功能鍛煉。③ 抗凝藥物的及時規范應用[9], 這是治療的關鍵點之一，一般是常規使用低分子肝素鈉10 d, 從術后次日起連續使用，并密切觀察病情。④ 早期部分負重行走，這是預防肺栓塞的最重要的內容。因為術后早期負重鍛煉對患者的精神和肌肉均有鍛煉效果，促進心臟的功能恢復，保證了肌肉、呼吸機及全身臟器的需求，通過關節鍛煉，有效防止了關節內外纖維組織的孿縮和粘連。文獻[10-12]中也有類似的報道，稱其功能鍛煉后對患者的遠期效果明顯，可大大提高患者的生命質量。⑤重視中醫藥在緩解臨床癥狀，對相關實驗室指標和影像學檢查影響性。結果看出，采用聯合治療后在疼痛、僵硬、功能和生活質量上均有顯著改善，這說明了本次研究中的活血化瘀等中藥能很好的改善臨床癥狀[13-15]。丹參活血化瘀，活血調經，祛瘀止痛，其中有效成分丹參多酮能抑制血小板釋放，增加血管通透性，而紅花、川芎則為活血化瘀之良藥，現代藥理學證實其能有效的阻斷栓塞的凝血塊，增強血管通透性，增強凝血酶原活動時間，而乳香、沒藥為化瘀止痛、活血的要藥，現代藥物學證實其能提高疼痛閾值，延胡索有止痛活血理氣作用，能抑制炎癥因子IL-1、腫瘤壞死因子等吸收，能促進炎癥吸收。所以其能很好的改善患者的臨床表現和提高患者生存質量。

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The related risk factors for incidence of pulmonary embolism after knee arthroplasty

PAN Haiyan1, MA Lei1, SU Jian2, ZHOU Xingfang1, CHEN Qi1

(1.DepartmentofOrthopedics,AnkangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Ankang,Shaanxi, 725000;2.DepartmentofTrauma,XijingHospital,Xi′an,Shaanxi, 710032)

Abstract:ObjectiveTo study the clinical manifestations of pulmonary embolism after knee replacement and effect of related risk factors for patients. MethodsA total of 45 patients with pulmonary embolism after knee replacement were selected as research objects, and were divided into combined treatment group and non-combined treatment group, the difference of postoperative function was compared. ResultsThe main clinical symptoms of pulmonary embolism after knee arthroplasty were difficult breathing and chest tightness of chest pain, physical signs were wheezing sound and wet rales. BMI, postoperative braking, anticoagulation drugs application, bone cement, trauma, and venous thrombosis after knee arthroplasty were high risk factors of pulmonary embolism (P<0.05). After rehabilitation exercise interventions, there were significant difference in pain, function, stiffness and quality of life in combined treatment group compared with non-combined treatment group (P<0.05). ConclusionMany risk factors can influence pulmonary embolism after knee replacement, and intervention can reduce the risk factors.

KEYWORDS:knee joint replacement; pulmonary embolism; risk factors

收稿日期:2016-03-12

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-088-04

DOI:10.7619/jcmp.201612028