持續質量改進減少門、急診抗菌藥物不合理應用的效果

曹　成，張　茜，薛蘇冬，王　玉，葛　敏

(蘇州市立醫院北區藥劑科，江蘇 蘇州　215008)

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持續質量改進減少門、急診抗菌藥物不合理應用的效果

曹成*，張茜，薛蘇冬，王玉，葛敏

(蘇州市立醫院北區藥劑科，江蘇 蘇州215008)

摘要目的：完善蘇州市立醫院(以下簡稱“我院”)抗菌藥物處方專項點評工作，促進臨床合理用藥。方法：實施持續質量改進措施，在處方點評工作中不斷發現問題，結合醫院實際情況，制定解決問題的方案，并進一步實施及調整。抽取2011年7月—2014年12月門、急診抗菌藥物處方共174 255張，對其進行專項點評。結果：實施持續質量改進措施后，我院門、急診抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例由2011年的29.42%(12 089 092.29元/41 098 082.31元)逐步降至2014年的20.47%(11 203 148.72元/54 740 644.66元)；用藥頻度由2011年的847 075.23逐步降至2014年的562 325.01；門、急診抗菌藥物處方不合理率最高的為2011年12月的10.53%(503張/4 775張)，后逐年降低，2014年各月處方不合理率均保持在1%以內。結論：我院已形成一套自己的持續質量改進工作程序，提高了我院抗菌藥物合理應用水平，減少了抗菌藥物的使用，但還需進一步完善。

關鍵詞持續質量改進； 抗菌藥物； 處方點評

持續質量改進是醫療質量管理發展的新階段，其更注重過程管理和環節質量控制，強調持續地、不間斷地收集資料，進行動態觀察，隨時對質量管理進行改進[1]。近年來，國內外醫療機構也不斷地將其應用于醫院管理和臨床管理各領域，均取得了良好的成效[2-3]。抗菌藥物處方專項點評是2011年以來衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動中的一項重要內容[4-5]。蘇州市立醫院(以下簡稱“我院”)結合實際情況，實施持續質量改進措施，摸索形成了一套與自身情況相符的抗菌藥物處方專項點評工作程序、方法，降低了處方不合理率，有效地提高了抗菌藥物合理應用水平。

1資料與方法

資料來源于我院2011年7月—2014年12月按抗菌藥物臨床應用專項整治活動要求抽取的每月門、急診抗菌藥物處方，共174 255張。根據《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學》(17版)、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)及藥品說明書等相關資料對所抽取處方進行專項點評，對點評結果予以分析，不斷發現問題，尋求解決方案，完善點評工作。統計2011—2014年我院藥品總銷售金額和門、急診抗菌藥物銷售金額，并根據世界衛生組織推薦的限定日劑量，計算用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)，比較門、急診抗菌藥物應用的發展變化趨勢，并作為評價持續質量改進成效的依據。DDDs=某藥的總用量g或mg)/該藥的限定日劑量。

2結果

2.12011—2014年我院門、急診抗菌藥物的銷售金額及其占比、DDDs

2011—2014年我院門、急診抗菌藥物的銷售金額、DDDs呈逐年下降趨勢，見表1。

表1　2011—2014年我院門、急診抗菌藥物的銷售金額及其占比、DDDs

注：表中抗菌藥物的數據包括抗真菌藥，但未包括外用抗菌、抗真菌制劑

Note：the data of antibiotics includes antifungal agents except for external application of antibiotics and antifungal preparations

2.2處方點評結果

我院自2011年7月開展門、急診抗菌藥物處方專項點評，初期抗菌藥物處方不合理率尚有波動，在實施一系列持續質量改進措施后，抗菌藥物處方不合理率逐漸降低，至2014年基本保持在低于1%的水平，見表2、圖1。

表2　2011—2014年各月我院門、急診抗菌藥物處方點評結果

注：“—”表示2011年1—6月未進行抗菌藥物處方專項點評，故無相關數據

Note：“—”stands for no special comments on prescriptions during Jan.-Jun. 2011, and there was no relevant data

圖1　2011年7月—2014年12月我院門、急診抗菌藥物處方不合理率Fig 1　Irrational rate of outpatient and emergency antibiotics prescriptions during Jan.-Jun. 2011

由表1可見，我院門、急診抗菌藥物銷售金額、DDDs逐年下降，可能與我院近年來加強抗菌藥物管理監督有關，而抗菌藥物處方專項點評作為專項整治活動中的一項重要內容，在上述數據下降方面起到了重要作用，從宏觀上說明抗菌藥物處方專項點評工作可促進抗菌藥物的合理應用[6]。

3.2抗菌藥物不合理應用得以改善

抗菌藥物處方專項點評結果顯示，在點評初期抗菌藥物處方不合理率還處于較高水平，這與其他醫院的情況類似[7]；在引入考核、公示等持續質量改進措施后，抗菌藥物處方不合理率迅速下降，雖在2011年11月有上升趨勢，但這與當時擴大處方點評的覆蓋面有關，隨后基本維持在較低水平，偶有波動，但基本保持在1%以內，說明我院抗菌藥物處方專項點評工作取得了較好的成效。

3.3持續質量改進的具體措施

3.3.1擴大處方點評覆蓋面：根據抗菌藥物臨床應用專項整治活動的要求，我院于2011年7月開始每月點評全院25%的有抗菌藥物處方權醫師的處方，抽取每位醫師50份抗菌藥物處方進行專項點評[8]。在點評初始的幾個月中，一些醫師每月經常出現在點評名單中，而有的醫師因其科室抗菌藥物使用較少，每月抗菌藥物處方不足50份，故基本未被點評到，但往往這些科室的醫師對抗菌藥物的藥理作用、用法與用量更不熟悉，更容易出現不合理應用。故結合我院情況，點評所有醫師的抗菌藥物處方，即抗菌藥物處方超過50份者點評50份，不足50份者點評全部處方。如表2所示，在點評處方數量增加的同時，處方不合理率也隨之升高。擴大處方點評覆蓋面，可有效覆蓋醫院所有科室、所有醫師的抗菌藥物處方，可提高所有醫師的抗菌藥物合理應用水平。

3.3.2優化處方點評軟件：在點評初始，每月由信息科在數據庫中導出所有使用抗菌藥物的處方數據，然后藥劑科在Excel軟件中進行篩選、排序、點評。這樣的點評與處方格式不符，信息不夠全面，而且處方中的非抗菌藥物信息難以調取，配伍問題無法點評。而如果直接點評已打印好的處方，則工作量太大。目前很多醫院依托信息系統點評[9-10]，我院也在門、急診藥房管理信息系統中增加了抗菌藥物點評模塊，格式與標準處方無異，這樣既減少了工作量，同時保證了點評結果的準確性，也減輕了處方點評完成后的相關統計工作負擔。

3.3.3醫藥合作把關：藥師點評抗菌藥物處方，只能從藥學角度點評，但臨床實際情況有時較復雜，每次總有部分醫師對點評結果表示異議。于是藥劑科將處方點評小組與醫院藥事管理委員會結合，每月藥師點評為初篩，然后由業務副院長組織并邀請2位醫院藥事管理委員會的臨床專家及1位藥學高級職稱者參與，共同對不合理處方進行再次點評，對結果有異議醫師明顯減少，同時也增加了藥師的學習機會，提高了點評水平[11]。

3.3.4交換點評及加強交流學習：不同的藥師因自身的學歷、職稱、工齡及學識水平的不同，其點評結果也可能存在差異[12]。我院藥劑科在1位藥師點評一段時間后更換為另1位藥師點評，這樣有利于發現新的問題，同時藥師之間也得以交流、提高。目前計劃進一步將門診調劑藥師納入點評隊伍中，進一步提高藥學人員的知識水平，以利于藥師在調劑藥品時適時干預。

3.3.5多管齊下以減少抗菌藥物的不合理應用：根據抗菌藥物臨床應用專項整治方案的要求，對抗菌藥物使用合理的前10名及后10名醫師予以公示。此外，藥劑科對每月的不合理情況匯總分析、公示，并進行季度分析，將不合理處方打印出來直接反饋給臨床醫師，并接受臨床醫師的意見，加強溝通。同時，采取財務科經濟獎懲，醫務科談話誡勉，藥訊宣傳、培訓，抗菌藥物考核，臨床藥師查房時直接溝通等多種方式，全面提高我院抗菌藥物應用水平，減少不合理處方的出現。

綜上所述，持續質量改進是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論，其核心就是在工作中從實際出發，發現新問題，制訂方案，解決問題[13]。衛生部要求全國各家醫院開展抗菌藥物專項點評，而實際各家醫院的等級、規模、門診量等相差較大，具體點評工作也有差異[14]。我院結合自身情況，不斷發現不足，完善工作程序，形成了一套自己的工作程序、方法，提高了抗菌藥物合理應用水平，減少了抗菌藥物的不合理應用。當然，可能還存在一些不足，比如點評實時性等問題，還需進一步完善。

參考文獻

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Effects of Continuous Quality Improvement in Decreasing the Irrational Application of Antibiotics in Outpatient and Emergency Department

CAO Cheng, ZHANG Qian, XUE Sudong, WANG Yu, GE Min

(Dept.of Pharmacy, Suzhou Municipal Hospital the North District, Jiangsu Suzhou 215008, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To improve the work of special comments on antibiotics prescriptions in Suzhou Municipal Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), and to promote the rational drug use in clinic. METHODS: Continuous quality improvement was conduced to find out the problems in antibiotics prescriptions. Combined with the actual situation of our hospital, the related scheme was formulated to solve these problems, and then the further implement and adjustment were adopted. Special comments were conducted on 174 255 outpatient and emergency antibiotics prescriptions which were extracted from Jul. 2011 to Dec. 2012. RESULTS: After the continuous quality improvement, the ratio of consumption sum of outpatient and emergency antibiotics versus the total consumption sum decreased from 29.42%(12 089 092.29 yuan/41 098 082.31 yuan)in 2011 to 20.47%(11 203 148.72 yuan/54 740 644.66 yuan); and the defined daily dose system decreased from 847 075.23 in 2011 to 562 325.01 in 2014. The highest rate of irrational outpatient and emergency antibiotics prescriptions was 10.53%(503 prescriptions/4 775 prescriptions)in Dec. 2011, which was in a decrease trend year by year, and maintained a low level within 1% in each month of 2014. CONCLUSIONS: Our hospital has formed the complete routine of continuous quality improvement, which increase the rational level of application of antibiotics, yet decrease the application amount of antibiotics. It still needs the further improvement.

KEYWORDSContinuous quality improvement; Antibiotics; Special comments on prescriptions

3討論

3.1抗菌藥物銷售金額及DDDs均逐年下降

中圖分類號R978.1

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)06-0840-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.043

(收稿日期：2015-12-27)