臨床藥師干預婦產科專科醫院抗菌藥物的應用實踐

金　經，王先利，龐艷玉，王萌萌，王　晶，楊振宇

(復旦大學附屬婦產科醫院藥劑科，上海　200011)

?

臨床藥師干預婦產科專科醫院抗菌藥物的應用實踐

金經*，王先利，龐艷玉，王萌萌，王晶，楊振宇#

(復旦大學附屬婦產科醫院藥劑科，上海200011)

摘要目的：探討臨床藥師入駐病房干預抗菌藥物應用的成效。方法：臨床藥師每日入駐重點病房審核抗菌藥物醫囑，針對發現的不合理情況，與醫師、病房主任討論溝通，探討如何避免藥物不合理應用的發生。結果：臨床藥師定期與醫院各個科室進行溝通，制訂了相應的整改措施。通過臨床藥師干預，婦科病房A、B住院患者抗菌藥物使用率由干預前的(65.59±3.91)%降到了干預后的(57.68±6.52)%；抗菌藥物使用強度由(61.03±19.18)DDDs/(100人·d)降到了干預后的(42.27±23.54)DDDs/(100人·d)；I類切口預防性使用率由干預前的(28.82±4.99)%降到了干預后的(14.14±7.06)%，差異均有統計學意義(P<0.05)。特殊使用類抗菌藥物使用率、使用強度及新生兒科抗菌藥物使用率、使用強度均有不同程度的降低。干預后，病房抗菌藥物消耗量及使用時間均呈不同比例的下降；抗菌藥物銷售金額明顯下降，其在藥物費用及住院總費用占比下降，住院總費用降低。結論：臨床藥師入駐病房實時干預抗菌藥物可促進抗菌藥物合理應用，也為現階段國內臨床藥師抗菌藥物管理工作模式的研究提供有價值的參考。

關鍵詞婦產科醫院； 臨床藥師； 抗菌藥物； 用藥干預

原衛生部于2011年正式開始在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，2012、2013年又相繼出臺了《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，目的均在于進一步推進抗菌藥物合理應用管理。復旦大學附屬婦產科醫院(以下簡稱“我院”)臨床藥師一直致力于促進抗菌藥物的合理使用，規范住院患者圍術期抗菌藥物的應用情況，效果較好。但近期我院不合理應用抗菌藥物情況有所增加，故藥劑科派遣臨床藥師入駐病房，并對抗菌藥物的應用進行實時干預，加強管控，現報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

首先，藥師通過醫院信息系統(hospital information system，HIS)調閱了各科室抗菌藥物的使用情況，分析發現從2014年11月—2015年2月(干預前)，新生兒科及部分婦科病房的抗菌藥物使用率、使用強度(antibiotics use density，AUD)超出規定上限幅度較大，最終選取A、B 2個典型婦科病房及新生兒科入駐。入駐病房前，臨床藥師首先查閱3個重點病房在院患者的電子病史，重點關注了使用抗菌藥物醫囑，記錄患者床位號并匯總問題，帶著問題入駐病房，以做到有的放矢。并與2015年3—6月(干預后)的相關數據進行對比分析。

1.2干預時間

臨床藥師每日在固定時間段入駐病房，對住院患者抗菌藥物醫囑進行審核。考慮臨床科室上午手術較多，為更直接地與醫師進行溝通，故將入駐病房時間段定在下午。實踐發現，15：00左右入駐病房最為合適，有利于臨床藥師及時與醫師溝通，及時對醫囑進行修改。

1.3干預方法

首先，臨床藥師在入駐病房前已通過早查房、總查房、教學查房及會診等方式參與臨床醫師的診療過程。通過和醫師進行討論，臨床藥師對藥物治療情況提出意見或建議。其次，臨床藥師根據3個重點病房抗菌藥物應用特點及主要問題分別進行有針對性的培訓，讓醫師了解目前病房抗菌藥物使用中存在的主要問題；將抗菌藥物合理應用重點內容印成宣傳冊，發放給病房，供醫師隨時查詢和自檢；提前匯總使用抗菌藥物患者的床位號及出現的問題，入駐病房審核醫囑時，填寫《圍術期臨床應用抗菌藥物監測表》，該表包括床位號、病歷號、手術日期、手術類型、手術時長、用藥目的、用藥情況、用藥指征、存在問題、干預方式、干預結果、醫師簽名。通過調查發現，手術時長包括：A<3 h；B>3 h。存在問題包括：A 未見相關預防用藥指征；B 預防用藥選藥錯誤；C 醫囑開具藥物無用法、用量或書寫不全；D 用法、用量不適宜；E 預防用藥時間錯誤或不明；F 改變劑量或換藥無指征；G Ⅰ/Ⅱ類切口手術預防用藥時間過長；H 抗菌藥物分級管理不合格；I 聯合用藥不合理。用藥目的：A 預防；B 治療。干預方式：A與醫師當面溝通；B留紙條。干預結果：A已修改；B未修改。

發現問題后，臨床藥師一般會當場與床位醫師進行溝通，若醫師不在則留下修改建議紙條，夾于病歷中，次日再確認是否進行了修改，確保建議被采納并付諸實施。若與床位醫師多次溝通后效果不佳，則需與其上級醫師進一步溝通，了解醫師不愿修改的原因。若上級醫師仍不愿修改，則向病房主任反映。臨床藥師應將某些影響醫師診療的疑難問題提交醫務科，以從臨床角度給予意見和幫助，共同討論制訂干預方案；定期向醫院分管院長匯報抗菌藥物監測結果及相關指標，將結果進行書面通知并在醫院辦公自動化系統上進行網絡公示；與質控科、績效辦合作建立臨床醫師抗菌藥物應用獎懲制度。臨床藥師干預抗菌藥物應用的具體流程見圖1。

圖1　臨床藥師入駐重點病房實時干預抗菌藥物應用流程圖Fig 1　Flow diagram of the real-time intervention in application of antibiotics by clinical pharmacists in key inpatient

1.4評價標準

按照衛計委出臺的2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱《指導原則》)、藥品說明書、中國醫師/藥師臨床用藥指南、中華婦產科學及婦產科權威指南如美國婦產科協會、加拿大婦產科醫師協會等相關指南的要求[1-2]，從我院實際用藥情況出發，對用藥適應證、抗菌藥物品種選擇、預防用藥起止時間、用法用量及療程等方面進行評價[3]。

1.5統計學方法

以Excel建立數據庫，比較干預前后抗菌藥物應用的數據。結果采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

臨床藥師于2015年通過4個月入駐重點病房的實時用藥干預，使婦科病房A、B及新生兒科抗菌藥物使用的合理率明顯提高，特別是Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率，且術后手術部位感染率略有下降。

2.1臨床藥師干預前、后抗菌藥物使用相關指標比較

我院為婦產科專科醫院，手術類別主要以Ⅰ類清潔切口和Ⅱ類清潔-污染切口為主。分析干預前后數據分析發現，臨床藥師入駐病房后，抗菌藥物不合理應用明顯減少，見表1。

2.2院內感染率

合理減少抗菌藥物的應用并不意味著盲目降低抗菌藥物的使用，為避免出現矯枉過正的現象，臨床藥師匯總了院感科和檢驗科提供的該病房2014年9月—2015年7月住院患者感染的相關數據，并與抗菌藥物AUD進行對比，發現抗菌藥物AUD與院內感染率、送檢標本的陽性報告率及耐藥菌檢出率等并無明顯相關性，見表2。分析結果提示，干預后病房A抗菌藥物AUD下降明顯，但是控制院內感染率不能完全依賴抗菌藥物的應用，也需要嚴格執行規范的無菌操作及消毒隔離制度。

2.3抗菌藥物費用

實時用藥干預后，病房抗菌藥物消耗量及使用時間均呈不同比例的下降；抗菌藥物銷售金額明顯下降，其在藥物費用及住院總費用占比下降，住院總費用降低，見表3。

表1　臨床藥師干預前、后抗菌藥物使用相關指標比較±s)

表2　婦科A病房2014年9月—2015年7月住院患者抗菌藥物AUD及感染相關數據

表3　臨床藥師干預前、后抗菌藥物費用比較

3討論

臨床藥師在抗菌藥物的管控中會不時遇到棘手的新問題。針對臨床醫師多年不良用藥習慣進行用藥干預或推行正確的用藥指南時，會遇到不同程度的困阻。筆者通過檢索文獻、結合臨床實際，積極尋找解決方案，以下為臨床藥師在實踐工作中積累的一些規范抗菌藥物使用的經驗。

3.1新生兒科

由于新生兒人群的特殊性，其用藥指征可來源于母親及其自身兩方面。審核醫囑結果顯示：母親產前發熱≥38 ℃者用藥占比最高，其次為患兒出生后實驗室檢查或臨床體征表現異常，胎膜早破>18 h、羊水Ⅲ°或B族鏈球菌也是新生兒的用藥指征。為評估用藥指征的合理性，臨床藥師查閱相關文獻，分析解讀指南提供的關于新生兒感染的高危因素，評價病史的用藥指征[4]。臨床藥師入駐病房時發現，新生兒科常規使用注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉聯合第3代頭孢菌素類抗菌藥物進行抗感染治療。2012年美國兒科學會指南指出，注射用頭孢噻肟鈉常規治療新生兒感染時，可導致患兒快速耐藥，而且大量、長期使用第3代頭孢菌素類抗菌藥物會增加侵入性念珠菌感染的風險。因此，建議新生兒科使用注射用頭孢噻肟鈉治療時注意觀察患兒的臨床表現，警惕二重感染發生。

3.2婦科病房

經過一段時間整改，2個重點婦科病房抗菌藥物AUD有不同程度的改善。進一步對比分析發現：不同病房的主要手術類型存在較大差異。病房A以子宮肌瘤、卵巢囊腫等清潔切口手術居多，抗菌藥物使用相對較少；病房B手術相對更復雜，以子宮內膜癌、卵巢癌、宮頸癌等清潔-污染切口手術為主，不僅預防用藥種類多、時間長，而且這類手術操作時間長、范圍大，術后感染的概率也會相應增加。同時，B病房深部子宮內膜異位癥患者較多，部分患者手術時甚至會涉及腸道，考慮術中盆腔黏連或損失腸道的可能性大，故此類患者會加用甲硝唑片和硫酸慶大霉素注射液，而以上藥物均造成病房B抗菌藥物AUD升高。臨床藥師針對2個病房抗菌藥物應用的實際情況，制訂了抗菌藥物臨床合理應用責任狀，設定科學、合理的抗菌藥物控制指標。

3.2.1無指征用藥、藥物選擇不當、預防用藥時間不規范、更換品種未見指征：Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。Ⅰ類切口手術不涉及陰道，不應加用硝基咪唑類抗菌藥物。病房存在卵巢囊腫剝除術等Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物無指征的現象，這可能與醫師因擔心術后感染或術前預防用藥已成習慣等原因有關。經臨床藥師與醫師充分溝通，病房Ⅰ類切口預防性應用抗菌藥物比例明顯下降。審核醫囑時發現，β-內酰胺類抗菌藥物過敏的患者使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液進行圍術期預防，《指導原則》指出醫療機構應嚴格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科圍術期預防用藥，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。臨床藥師在醫囑審核時還發現，部分患者在子宮肌瘤剝除術后體溫、白細胞計數均正常的情況下，仍超時預防使用抗菌藥物，與床位醫師溝通后了解到部分醫師考慮患者手術范圍大、術后感染風險高，自認為預防用藥時間需延長。《指導原則》規定：清潔手術和清潔-污染手術預防用藥時間均為24 h。病房曾常規在手術前使用甲硝唑氯化鈉注射液，術后換用奧硝唑氯化鈉注射液，但病史未記錄換藥指征。臨床藥師建議醫師若因病情確需換藥，應在病史中記錄換藥原因。

3.2.2圍術期預防性應用抗菌藥物時采用高劑量或上限劑量：臨床醫師開具預防用藥醫囑時，應結合患者情況選用藥品說明書所規定的較低劑量，如注射用鹽酸頭孢替安說明書規定“通常，成年人1日0.5～2.0 g，分2～4次；可隨年齡和癥狀的不同適當增減，對成年人敗血癥1日量可增至4 g”。病房曾常規使用注射用鹽酸頭孢替安“1次2.0 g、1日2次”進行圍術期預防用藥，經臨床藥師建議與干預，現已全部調整為“1次1.0 g、1日2次”。

3.2.3術前無差別進行腸道準備：臨床藥師在審核醫囑時發現，病房B普遍存在患者術前口服甲硝唑片和硫酸慶大霉素注射液進行腸道準備的情況，于是查閱相關資料進一步了解此用法的適應范圍。文獻提示，存在手術史或炎癥反應而致盆腔黏連的患者，如盆腔炎或子宮內膜異位癥患者，術中可能引起腸道損傷，對于此類患者行涉及腸道的手術時使用腸道外的抗菌藥物預防感染是有效的[5]。沒有證據顯示機械的腸道準備可進一步降低感染風險，而加用口服抗菌藥物會增加惡心、嘔吐及腹部疼痛不適，并證明在預防術后感染并發癥無優勢，故不推薦[6]。8個隨機臨床對照試驗結果顯示，無論是否使用口服抗菌藥物進行腸道準備，術前預防性使用腸外抗菌藥物可降低術后感染發生率，如傷口或腹內感染[7]。臨床藥師建議醫師需嚴格把控術前使用甲硝唑片和硫酸慶大霉素注射液進行腸道準備的用藥指征，避免抗菌藥物不必要使用，減少藥品不良反應及減緩細菌耐藥性發生。

3.2.4術中大量使用甲硝唑注射液沖洗盆腔：病房B醫師習慣開具2袋甲硝唑注射液進行術中沖洗，一定程度上導致該藥用量增加。通過文獻檢索可知，甲硝唑對厭氧菌的最低抑菌濃度值為6.25 μg/ml，部分細菌50 μg/ml[8]；我院現用甲硝唑注射液規格為0.5 g/100 ml，即濃度為5 mg/ml，從抑菌濃度考慮，1袋甲硝唑注射液+ 0.9%氯化鈉注射液100 ml沖洗盆腔的替代方案具有可行性，在控制甲硝唑注射液用量的同時又可達到預防感染和盆腹腔黏連的目的。有文獻提示，0.5%聚維酮碘溶液和0.5%甲硝唑注射液沖洗腹腔均可顯著降低腹腔細菌存活率和術后腹腔殘余感染率，對預防術后腹腔殘余感染效果較好；聚維酮碘溶液用于婦產科手術的宮腔消毒，腹部切口、外陰及宮頸沖洗，可降低術后感染發生率[9-11]。聚維酮碘是表面活性劑聚維酮與碘結合而形成的有機復合物，雖不屬于抗菌藥物，但具有較強的消毒和殺菌作用。因此，臨床藥師建議臨床可采用聚維酮碘溶液替代甲硝唑注射液用于腹腔沖洗。

3.2.5術后預防性使用口服抗菌藥物：此情況主要發生在行清宮術或診刮術的病例中，通常術后予頭孢克洛膠囊1～2盒自理或出院帶藥。在預防性應用抗菌藥物的過程中，由于只有一個很窄的有效的抗微生物時間窗，因此需要在細菌入侵前很短時間內或入侵時就應用抗菌藥物(如剛切開切口或剛進行陰道操作時)，延遲使用3～4 h可能導致預防作用失效[12]。《指導原則》規定：手術預防使用抗菌藥物的時間應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h。保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。因此，建議臨床醫師對于有預防用藥指征的患者在手術或操作前0.5～1 h內開始應用抗菌藥物，按粒開具醫囑，如頭孢克洛膠囊可開具6粒，而非整盒。

3.2.6術后體溫>37.5 ℃即予經驗性抗菌藥物治療：我院臨床普遍認可37.5 ℃為發熱指標，所入駐病房常見術后第1日或第2日因患者體溫超過37.5 ℃而延長抗菌藥物使用時間或換用高級別藥物治療的現象。重癥監護病房將發熱設定為體溫達到或超過38.3 ℃，對于新出現發熱的患者，若其體溫≥38.9 ℃，推薦開始經驗性抗菌藥物治療[13]。關于婦科手術的文獻報道中對發熱的定義為體溫>38 ℃或≥38.8 ℃，且認為婦科手術后的發熱50%～92%由非感染性因素引起，通常可自發消退[14-15]。由于術后發熱也可以是嚴重并發癥的表現，故需根據患者癥狀和體征進行個體化評估。建議臨床醫師考慮放寬術后發熱指征，上調發熱體溫閾值，評估患者有無感染癥狀后決定是否使用抗菌藥物。

綜上所述，臨床藥師在臨床實際工作中，應善于結合各病房特點，選擇合適切入點給出合理的建議；借助醫院管理層及行政部門的大力支持，與多部門合作，共同討論制訂干預措施。我院臨床藥師入駐病房實時干預抗菌藥物應用實踐成效顯著，通過此方式參與臨床抗菌藥物使用，對提高合理用藥水平，改善醫療質量等方面發揮了明顯作用，也為國內抗菌藥物合理應用管理提供了有價值的參考。

參考文獻

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2013：1330-1379.

[2]衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：4-216.

[3]褚燕琦，王玉琴.臨床藥師對臨床合理用藥干預的研究[J].中國藥房，2009，20(34)：2716-2717.

[4]Caffrey OE，Prentice P.NICE clinical guideline：antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection[J].Arch Dis Child Educ Pract Ed，2014，99(3)：98-100.

[5]ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology.ACOG practice bulletin No.104:antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures[J].Obstet Gynecol，2009,113(5)：1180-1189.

[6]Espin EB，Sanchez JLG，Lopez MC，et al.Prospective，randomised study on antibiotic prophylaxis in colorectal surgery.is it really necessary to use oral antibiotics？[J].Int J Colorectal Dis，2005，20(6)：542-546.

[7]Dellinger EP,Gross PA,Barrett TL, et al.Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures.Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，1994,18(3):422-427.

[8]Chow AW，Patten V，Guze LB.Susceptibility of anaerobic bacteria to metronidazole：relative resistance of non-spore-forming gram-positive baccilli[J].The Journal of infectious diseases，1975，131(2)：182-185.

[9]岳莉，張云，劉麗麗.聚維酮碘對陰式子宮切除術后陰道殘端感染的預防[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(4)：725.

[10]曹芳蕾，岳莉.聚維酮碘對高危感染因素的剖宮產術后感染的預防[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(9)：1932.

[11]魏茜茜，朱莉敏，楊海蔚.術中不同沖洗液對腹膜炎腹腔細菌存活的影響[J].護士進修雜志，2008，23(4)：300-302.

[12]張巖，廖秦平.婦科手術術前感染因素評估及圍手術期預防性抗生素應用規范[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30(11)：840-843.

[13]O’Grady NP，Barie PS，Bartlett JG，et al.Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients：2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America[J].Crit Care Med，2008，36(4)：1330-1349.

[14]Schey D，Salom EM，P apadia A，et al.Extensive fever workup produces low yield in determining infectious etiology[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192(5)：1729-1734.

[15]Schwandt A，Andrews SJ，Fanning J.Prospective analysis of a fever evaluation algorithm after major gynecologic surgery[J].Am J Obstet Gynecol，2001，184(6)：1066-1067.

Application Practice of Antibiotics by Clinical Pharmacists in Obstetrics and Gynecology Hospital

JIN Jing, WANG Xianli, PANG Yanyu, WANG Mengmeng, WANG Jing, YANG Zhenyu

(Dept.of Pharmacy, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the effectiveness of clinical pharmacists’ real-time intervention of antibiotics application in obstetrics and gynecology hospital. METHODS: The clinical pharmacists settled in key inpatient ward to check doctor’s advice of antibiotics everyday, and fund out the irrational phenomenon; and then took face to face or leave a tip modes to communicate with physicians about the key irrational problems per month. RESULTS: The clinical pharmacists reported the inspection results and related indicators at a fixed time to the dean who is in charge of the matters, and formulated rectification measures under the help of medical department and quality control department. Via the intervention of the clinical pharmacists, the application rate, use intensity of inpatient antibiotics, and the proportion of antibiotics in type I incision patients were all decreased significantly. The application rate of type I incision in two wards of department of gynaecology decreased from (28.82±4.99)% before intervention to (14.14±7.06)% after intervention, application rate of antibiotics decreased from (65.59±3.91)% to (57.68±6.52)%, and use intensify decreased from (61.03±19.18) DDDs/(100 people·d) to (42.27±23.54) DDDs/(100 people·d), with statistically significant difference(P<0.05). The application rate, use intensify of antibiotics for special use and antibiotics in neonatology department were decreased to different extent. CONCLUSIONS: The intervention in application of antibiotics by clinical pharmacists in ward is effective and practicable, which play important roles in promoting safe, effective and economic application of antibiotics, and provide valuable reference for exploring the work mode of clinical pharmacists.

KEYWORDSObstetrics and gynecology hospital; Clinical pharmacists; Antibiotics; Drug intervention

2結果

#通信作者：主管藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail：yangzhenyumaster@126.com

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)06-0836-05

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.042

(收稿日期：2016-01-28)

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：szjj1988@163.com

*主管藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail：44650605@qq.com