右美托咪定用于無痛纖維支氣管鏡檢查最佳負荷劑量的探討Δ

康樂燕，梁敬柱，李斌飛，吳立新，林宏凱

(中山市人民醫院麻醉科，廣東 中山　528400)

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右美托咪定用于無痛纖維支氣管鏡檢查最佳負荷劑量的探討Δ

康樂燕*，梁敬柱，李斌飛，吳立新，林宏凱

(中山市人民醫院麻醉科，廣東 中山528400)

摘要目的：觀察右美托咪定復合靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼用于無痛纖維支氣管鏡檢查的效果，并探討右美托咪定的最佳負荷劑量。方法：選擇200例擇期行無痛纖維支氣管鏡檢查的患者，采用隨機數字表法分為右美托咪定不同劑量觀察組(觀察1、2、3組)和對照組。誘導前，觀察1、2、3組患者分別給予0.2、0.4、0.6 μg/kg的右美托咪定負荷劑量10 min靜脈泵注；對照組給予等容量的0.9%氯化鈉注射液。誘導時和檢查中均采用麻醉/腦電意識監測系統(Narcotrend)監測麻醉深度以調整丙泊酚用量，術中4組患者均給予丙泊酚和瑞芬太尼靶控靜脈輸注維持。分別記錄麻醉前(T0)、誘導后(T1)、鏡入聲門即刻(T2)、鏡達隆突即刻(T3)、檢查完成即刻(T4)、檢查完成后10 min(T5)時患者的平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度、心率、警覺/鎮靜評分(observer’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)，記錄丙泊酚的總用藥量、不良反應及蘇醒時間。結果：與T0時點比較，T1～T4時點4組患者的OAA/S評分、MAP明顯降低，T2時點對照組患者的心率明顯增快，差異均有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察1、2、3組患者在T5時點的OAA/S評分、Narcotrend指數升高，在T1時點MAP明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察1、2組患者在T2、T3時點，以及觀察3組患者在T4、T5時點的MAP明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察2、3組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯減少，觀察2組患者蘇醒時間縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察1、2、3組患者低血壓、低氧血癥發生率降低，觀察3組患者竇性心動過緩發生率升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：給予右美托咪定負荷劑量0.4 μg/kg靜脈泵注后，在Narcotrend監測下靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼用于無痛纖維支氣管鏡檢查，可以減少丙泊酚、瑞芬太尼的用量，減輕對呼吸循環的影響，縮短患者的蘇醒時間。

關鍵詞右美托咪定； 丙泊酚； 瑞芬太尼； 纖維支氣管鏡； 麻醉

纖維支氣管鏡檢查是診斷和治療肺、支氣管疾病的重要手段，而成功的麻醉是檢查進行的關鍵[1]。傳統的表面麻醉如利多卡因或丁卡因霧化噴喉，雖能在一定程度上保護氣道，但麻醉效果欠佳。小劑量丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉不能有效抑制檢查所造成的應激反應，而劑量較大時可能造成嚴重的呼吸抑制[2]。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，呈劑量依賴性，無呼吸抑制，在臨床上得到廣泛應用，且有研究認為右美托咪定還具有減少通氣量、擴張支氣管的作用。本研究旨在探討在麻醉/腦電意識監測系統(Narcotrend)監測下右美托咪定復合靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼用于無痛纖維支氣管鏡檢查[3-4]的效果及右美托咪定的最佳負荷劑量，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源

本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，選取2015年1—10月行無痛纖維支氣管鏡檢查患者200例，美國麻醉師協會(American society of anesthesiology，ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級，年齡18～75歲，無嚴重心肺功能不全和藥物過敏史，患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為右美托咪定觀察組(觀察1組、觀察2組、觀察3組)和對照組各50例。觀察1組患者中，男性27例，女性23例；平均年齡(45±6)歲；平均體質量(59±8)kg；ASA分級 Ⅰ 級29例，Ⅱ 級13例，Ⅲ 級8例；平均檢查時間(15±4) min。觀察2組患者中，男性28例，女性22例；平均年齡(48±8)歲；平均體質量(57±7) kg；ASA分級Ⅰ 級27例，Ⅱ 級14例，Ⅲ 級9例；平均檢查時間(13±4) min。觀察3組患者中，男性29例，女性21例；平均年齡(43±6)歲；平均體質量(60±8) kg；ASA分級 Ⅰ 級30例，Ⅱ 級11例，Ⅲ 級9例；平均檢查時間(15±5) min。對照組患者中，男性26例，女性24例；平均年齡(47±8)歲；平均體質量(57±9) kg；ASA分級Ⅰ 級30例，Ⅱ 級14例，Ⅲ 級6例；平均檢查時間(14±5) min。4組患者一般資料相近，具有可比性。

1.2方法

所有患者未術前用藥，術前禁食、禁飲8 h，入手術室后常規建立上肢通路，面罩吸入純氧5 min以增加氧儲備[5]。所有患者行心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)及Narcotrend監測。誘導前，觀察1、2、3組患者分別給予0.2、0.4、0.6 μg/kg的右美托咪定負荷劑量10 min靜脈泵注，對照組患者給予等容量的0.9%氯化鈉注射液靜脈泵注[6]。麻醉誘導：采用TCI-Ⅲ型靶控輸注泵(廣西威利方舟科技有限公司)泵注丙泊酚(英國Astrazeneca公司，采用Marsh藥動學模型)[7]，設定起始效應室濃度為3 μg/ml；瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限責任公司，采用Minto藥動學模型)，設定起始效應室濃度為2 ng/ml。待Narcotrend指數(narcotrend lndex，NI)達40以下時開始進入纖維支氣管鏡，在鼻道及聲門周圍噴灑2%利多卡因表面麻醉，纖維支氣管鏡過聲門后見隆突時，再次噴灑2%利多卡因。麻醉維持：依據NI調整丙泊酚和瑞芬太尼的靶控濃度，使NI維持在40～60，若NI>60并有體動則分別增加丙泊酚質量濃度1 μg/ml和瑞芬太尼質量濃度1 ng/ml，NI>60而無體動則單純增加丙泊酚質量濃度1 μg/ml；若NI<40，則相應降低丙泊酚質量濃度1 μg/ml[8]。若發生高血壓[平均動脈壓(MAP)超過基礎值的30%]，則靜脈注射烏拉地爾5～10 mg；若發生低血壓(MAP低于基礎值的30%)，則靜脈注射重酒石酸間羥胺注射液0.5 mg；若發生竇性心動過緩[心率(HR)<50次/min]，則靜脈注射阿托品0.5 mg；若發生低氧血癥(SpO2<85%)，則以面罩輔助呼吸。

1.3觀察指標

觀察并記錄4組患者麻醉前(T0)、誘導后(T1)、鏡入聲門即刻(T2)、鏡達隆突即刻(T3)、檢查完成即刻(T4)、檢查完成后10 min(T5)時的MAP、SpO2、HR、警覺/鎮靜評分(observer’s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)、NI值，記錄丙泊酚和瑞芬太尼的用藥量、不良反應及蘇醒時間[9]。

1.4統計學方法

2結果

2.14組患者不同時點OAA/S評分、MAP、HR及NI變化比較

與T0時點比較，T1～T4時點4組患者OAA/S評分、MAP明顯降低，T2時點對照組患者心率明顯增快，差異均有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察1、2、3組患者在T5時點的OAA/S評分、NI明顯升高，在T1時點MAP明顯升高，觀察1、2組患者在T2、T3時點，觀察3組患者在T4、T5時點的MAP明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.24組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量和蘇醒時間比較

與對照組比較，觀察2、3組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯減少，觀察2組患者蘇醒時間縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.34組患者不良反應發生情況比較

與對照組比較，觀察1、2、3組患者低血壓、低氧血癥發生率降低，觀察3組患者竇性心動過緩發生率升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3討論

纖維支氣管鏡檢查易引起老年患者循環的劇烈波動，嚴重者會誘發大咯血、心律失常等并發癥[10]。無痛纖維支氣管鏡檢查克服了常規纖維支氣管鏡檢查的缺點，目前其多采用芬太尼與丙泊酚的組合，這 2種藥物聯合應用時，呼吸抑制程度與其注射速度、劑量呈正相關，如果劑量稍大，還可能使血壓劇降、心排血量減少[11-13]。右美托咪定的鎮靜、鎮痛作用可減少阿片類藥物和異丙酚的用量[14]。右美托咪定通過激動中樞神經系統α2受體最密集的區域——腦干藍斑，產生鎮靜、催眠作用，同時通過作用于脊髓后角突觸前膜和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞超級化，抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮痛作用[15]。本研究中，對照組患者麻醉誘導后MAP下降了約23%，SpO2輕度下降，出現較明顯的呼吸抑制。與對照組比較，觀察1、2、3組患者在纖維支氣管鏡檢查期間低血壓發生率均降低。對照組7例患者出現低氧血癥，經過面罩加壓輔助呼吸、改變體位后，SpO2恢復正常；對照組和觀察1、2、3組分別有8、2、2、2例患者出現低血壓，對照組和觀察1、2組均有8例患者出現竇性心動過緩，觀察3組有17例患者出現竇性心動過緩，對癥處理后恢復正常，未見其他心血管不良事件發生。另外，與對照組比較，觀察2、3組患者異丙酚和瑞芬太尼用量明顯減少；觀察1、2、3組患者完成操作后10 min的OAA/S評分明顯升高，蘇醒時間縮短，這可能與右美托咪定減少異丙酚和瑞芬太尼用量有關。

表1　4組患者不同時點OAA/S評分、MAP、HR及NI變化比較

注：與T0比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

Note：vs.T0,*P<0.05; vs. the control group,#P<0.05

表2　4組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量和蘇醒時間比較±s)

注：與對照組比較，#P<0.05

Note：vs. the control group,#P<0.05

表3　4組患者不良反應發生情況比較

注：與對照組比較，#P<0.05。

Note：vs. the control group,#P<0.05

綜上所述，給予右美托咪定負荷劑量0.4 μg/kg靜脈泵注后，在Narcotrend監測下靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼用于無痛纖維支氣管鏡檢查，對呼吸循環影響小，同時可減少丙泊酚用量，縮短患者蘇醒時間。

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Discussion on the Best Loading Dose of Dexmedetomidine in Treatment of Painless FiberbronchoscopyΔ

KANG Leyan, LIANG Jingzhu, LI Binfei, WU Lixin, LIN Hongkai

(Dept.of Anesthesiology, Zhongshan People’s Hospital, Guangdong Zhongshan 528400, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To observe the effects of dexmedetomidine combined with propofol-fentanyl in target controlled infusion on painless fiberbronchoscopy, and discuss the best loading dose of dexmedetomidine. METHODS: 200 patients accepting painless fiberbronchoscopy were selected to be divided into three observation groups with different dose of dexmedetomidine(observation group 1, 2 and 3) and the control group. Before induction, the observation group 1, 2 and 3 were given dose of 0.2, 0.4 and 0.6 μg/kg dexmedetomidine with 10 min intravenous pumping; and the control group received the equal volume 0.9% sodium chloride injection. Depth of anesthesia were monitored by Narcotrend during induction and examination so as to adjust the dosage of propofol, 4 group of patients were treated with propofol-fentanyl in target controlled infusion. The MAP, SpO2, HR and observer’s assessment of alertness/sedation scale(OAA/S) in T0, T1, T2, T3, T4 and T5 were respectively recorded, and the total consumption amount of propofol, adverse drug reactions and recovery time were recorded. RESULTS: Compared with T0, the OAA/S score, MAP in T1-T4 decreased significantly, the HR of control group in T2 increased significantly, with statistically significant difference(P<0.05). Compared with control group, the OAA/S score, Narcotrend indicators of observation group1, 2 and 3 in T5 increased, yet MAP in T1 increased significantly, with statistically significant difference(P<0.05). The MAP of observation group 1,2 in T2 and T3 and observation group in T4 and T5 decreased significantly, the difference was statistically significant(P<0.05). The dose of propofol and fentanyl in observation group 2,3 decreased significantly, the recovery time of observation group 2 shortened, the difference was statistically significant(P<0.05). The incidence of hyoxemia of observation group 1, 2 and 3 decreased, yet the incidence of sinus bradycardia in observation group 3 increased, with statistically significant difference(P<0.05). CONCLUSIONS: When given loading dose of 0.4 μg/kg dexmedetomidine in intravenous pumping, patients with propofol-fentanyl in target controlled infusion on painless fiberbronchoscopy under monotoring of Narcotrend can receive less propofol and fentanyl, which can relief the effects on cardiopulmonary circulation and shorten the recovery time.

KEYWORDSDexmedetomidine; Propofol; Fentanyl; Fiberbronchoscopy; Anesthesia

Δ基金項目：中山市衛計局課題(No.5014J046)

中圖分類號R971+.2

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)06-0737-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.005

(收稿日期：2016-01-15)

*主治醫師。研究方向：臨床麻醉。E-mail：24209829@qq.com