2015年歐洲心臟病協會關于室性心律失常患者治療和心臟性猝死預防指南的解讀

梁　峰，胡大一，沈珠軍，姚　遠

(1.首都醫科大學大興醫院心內科，北京　102600； 2.北京大學人民醫院心臟中心，北京　100044； 3.中國協和醫科大學北京協和醫院心內科，北京　100730； 4.首都醫科大學平谷教學醫院心內科，北京　101200)

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2015年歐洲心臟病協會關于室性心律失常患者治療和心臟性猝死預防指南的解讀

梁峰1*，胡大一2，沈珠軍3，姚遠4#

(1.首都醫科大學大興醫院心內科，北京102600； 2.北京大學人民醫院心臟中心，北京100044； 3.中國協和醫科大學北京協和醫院心內科，北京100730； 4.首都醫科大學平谷教學醫院心內科，北京101200)

2015年歐洲心臟病協會(european society of cardiology，ESC)關于室性心律失常(ventricular arrhythmias，VA)患者治療和心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)預防指南為2006年美國心臟病學院(america cardiology college，ACC)/美國心臟協會(american heart association，AHA)/ESC關于VA患者治療和SCD預防指南的更新版[1-2]。其內容重點聚焦于SCD的預防，及時更新是由于SCD疾病自然病史的新認識以及影響心力衰竭(heart failure，HF)的藥物、器械及治療策略的重要研究成果[3]。本文主要解讀VA和SCD總體風險評價和治療，不包含特定心臟病患者VA和SCD的評價和治療。

1SCD的定義、流行病學和預防的展望

猝死：明顯健康的個體，癥狀發作1 h內發生的非創傷性、意外致命事件；如果死亡未被見證，而事件前24 h受害者健康狀況良好，則適合該定義。SCD：當某種先天性或后天性可能致命性心臟病在生存期已存在，或尸檢確診某種心臟或血管異常可能為猝死事件的原因，或驗尸后未確定明顯的心臟外原因，因此心律失常事件可能是死亡的原因，此時適用SCD。

1.1SCD的流行病學

過去20年間通過采用各種預防措施降低了冠心病(coronary heart disease，CAD)和HF負擔，降低了高收入國家心血管死亡率[4]。但全世界每年仍有約1 700萬人死于心血管疾病，其中約25%為SCD。預計女性SCD的年發生率為1.40/10萬人，男性為6.68/10萬人。

年輕人與老年人發生SCD相關心臟病的原因不同。年輕個體發病原因主要為離子通道病和心肌病、心肌炎和藥物濫用[5]，而老年人群則以慢性退行性疾病為主(CAD、瓣膜性心臟病和HF)。多種困惑減弱了2組人群對SCD原因的識別，如老年患者可能患多種慢性心血管疾病，但難以確定哪種疾病最易于發生SCD；年輕個體SCD原因即使在事件發生后仍可能模糊不清，某些疾病缺乏結構異常，只是在流行病學方面具有相關性。

1.2猝死者尸檢和分子解剖

猝死患者的尸檢和分子解剖的適應證：推薦進行尸檢檢查猝死原因并明確SCD是否繼發于心律失常或非心律失常機制(如主動脈瘤破裂)(Ⅰ類推薦，證據級別C，簡稱ⅠC)。每當進行尸檢時，推薦標準的心臟組織學檢查以及含有代表兩個心室橫向切片的定位標記心肌組織塊(ⅠC)。所有不明原因猝死者推薦進行血液和其他收集體液的毒理學與分子病理學分析(ⅠC)。疑似某種特定遺傳性離子通道病和心肌病的所有猝死者，應考慮潛在致病基因的針對性死后遺傳分析(ⅡaC)[6]。

1.3SCD風險預測

SCD的預測是心律失常學的“點金石”，嘗試預測SCD的可靠指標是最近幾十年心律失常學研究最活躍的領域之一[7]。現在可以明確，猝死的特性是起源于“完美風暴”—脆弱基礎(心臟電或機械特性的遺傳性或獲得性變化)與多種瞬態因素相互作用觸發致命事件。下面簡單回顧正常人、缺血性心臟病、離子通道病和心肌病患者SCD危險分層方案的不足。

1.3.1無明確心臟病個體：約50%的心臟驟停發生于無明確心臟病的個體，但多數患有隱匿缺血性心臟病。因此預防一般人群SCD最有效的方法為缺血性心臟病個體風險因素的量化評分，隨后控制風險因素如總膽固醇、血糖、血壓、吸煙和體質量指數。目前觀察到約40% SCD下降的原因與CAD和其他心臟病發病率的降低相關。

多項研究提供證據，猝死具有遺傳傾向，即使不出現孟德爾遺傳疾病，猝死的傾向性也刻寫在基因上，并促進分子生物學檢查，以明確預測一般人群SCD的脫氧核糖核酸(DNA)標志。搜索易于發生SCD單核苷酸多態性的研究，結果發現2項全基因組關聯研究(GWAS)有意義： AGNES研究涉及首次心肌梗死和心室顫動(ventricular fibrillation，VF)的患者，與首次心肌梗死無VF的患者人群進行比較。位于21q21基因位點的一個單核苷酸多態性獲得全基因組學意義(OR=1.78)；第2項極大規模的研究結果確定2q24.2基因位點的強烈信號，其中包含3個功能未知基因，全部表達于心臟。該基因位點增加SCD風險1.92，但是該項研究未復制出AGNES的結果。這些遺傳數據雖未用于臨床實踐，但其提示遺傳學可能演變成一種有前途的方法，量化生命早期SCD的風險。新技術可更快、更低成本進行基因分型，快速提供大量人口的數據，并可提高這些研究的統計學效力。

1.3.2缺血性心臟病患者:20多年來，全世界的研究者設想缺血性心臟病發生SCD的一種廣譜的“指標”。結果僅一項指標顯示與心肌梗死和左室功能障礙的猝死風險增加相關，即左室射血分數(LVEF)。十多年來其用于指導植入式心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)對SCD的一級預防，常與紐約心功能分級(new york heart association，NYHA)合用。預測SCD有希望的新型指標中，生化指標如B型尿鈉肽和氨基末端B型尿鈉肽的初步結果研究令人鼓舞[8]。

1.3.3遺傳性致心律失常性疾病患者:各種離子通道病和心肌病危險分層方案存在高度異質性，雖然校正的QT間期是長QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)心臟事件風險的可靠指標，間隔肥厚可預測肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)的預后；其他疾病，如Brugada綜合征和短QT綜合征風險分層指標不健全，如何預防性使用ICD具有不確定性。迄今遺傳信息可用于指導風險分層僅限于少數幾種疾病，如LQTS和核纖層蛋白A/C擴張型心肌病。

1.4特定情況SCD的預防

1.4.1一般人群SCD風險的篩查:警惕遺傳性致心律失常性疾病心電圖和超聲心動圖的跡象，是臨床實踐的重要部分，可有助于早期識別患者是否處于SCD的風險。這種嚴謹的方法是否應該擴大規模篩查，如用于有猝死風險的人群，現在仍不清楚。雖然歐洲和美國有專家共識，支持運動員參賽前進行篩查，但最近研究報道，以色列競技運動員實施篩查后的SCD發生率無變化。

總體來說，由于探查到未知數量 “假陽性”和遺漏百分比不清患者(“假陰性”)的篩選策略后果還不明確，故目前還不能提供人群篩選的推薦方案。相反，當個體劇烈體力運動時心律失常風險較高和結構或基因疾病惡化時，指南不支持現有運動員參賽前篩查的推薦；歐洲已有共識，這種人群應進行臨床評價、個人和家族史采集和基礎12導聯心電圖檢查[9]。

1.4.2篩查猝死者家族成員：多達50%的心律失常性猝死綜合征(sudden arrhythmic death syndrome，SADS)者家屬確診為遺傳性心律失常疾病，尤其是離子通道病、偶爾輕微型心肌病或家族性高膽固醇血癥。因此，當尸檢不可行和(或)驗尸未檢查出異常、毒理學檢查結果正常，死者第1代親屬應告知類似事件的潛在風險，并應進行心臟檢查評價。早年不明原因猝死綜合征反復發作或遺傳性心臟病家族史代表危險警告，強烈推薦進行家族成員評價。猝死者第1代親屬的篩查是一種重要干預，以確定處于風險狀態的個體，建議使用現有的治療并預防猝死。應該評價這些患者和家屬的社會心理需求，并于專業中心進行多學科干預，這種干預方法具有臨床價值。

建議猝死家族成員應用多種方案進行篩選，通常采取遵循漸進的方法，依據初始發現和家族史，從低成本和高效檢查開始，并進一步轉向昂貴檢查。每當出現疑似診斷，應依據結構和心電異常，遵循疑似疾病的標準診斷過程進行。應對家庭成員的積極詢問，準確的病史采集是確立尸檢診斷的第一步。年輕猝死者應側重于心肌病和離子通道病，包括對有預兆心臟癥狀(包括暈厥或癲癇)的評價及對死亡情況的詳盡詢問和死前心臟臨床檢查的搜集。當猝死者>40歲，應評價CAD的危險因素。另外應建立3代家譜，記錄所有猝死和心臟疾病。應盡力查找過去醫療記錄和(或)驗尸檢查。應優先評價具有心臟病癥狀的家族成員，如暈厥、心悸或胸痛。猝死者第1代親屬評價方法見表1。家族成員中沒有疾病診斷，則兒童應至少篩查基線心電圖(ECG)和超聲心動圖。

表1　不明原因猝死綜合征或SADS家族成員的診斷檢查方法

由于許多遺傳性心律失常性疾病呈現年齡相關外顯率和不完全表達，年輕個體應定期隨訪。無癥狀和生長良好的成人不必監護治療， 除非癥狀出現或從家庭成員獲得新信息。

當疑似遺傳性心律失常性疾病，進行分子尸檢時，猝死者DNA取樣是最好的信息來源。如果檢查結果陽性，家族成員應提供機會，以級聯方式進行預測基因篩選。死者無生物取樣，當疑似家族成員患遺傳性疾病時，可以考慮對第1代親屬進行針對性分子篩查。相反，對臨床評價后無某種特殊疾病線索的不明原因猝死綜合征或SADS親屬，不應進行大組基因的遺傳篩選，尤其嬰兒猝死綜合征者。

1.4.3既往明確或疑似VA患者的篩選：(1)病史：心悸、先兆暈厥和暈厥是3種最重要的癥狀，需要全面病史采集和可能的進一步檢查，排除與VA的關聯性。室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)相關的心悸通常突然發作或開始，可能導致先兆暈厥和(或)暈厥。無任何先兆突然暈倒伴意識喪失，必定考慮緩慢性心律失常或VA。劇烈運動中發生的暈厥，呈坐位或仰臥位時暈厥發作應考慮心臟原因，而其他情境事件可能提示血管迷走性暈厥或體位性低血壓。應該追問患者與內在結構心臟病相關的癥狀，如胸部不適、呼吸困難和疲勞。對疑似VA患者的評價，必須包括對其SCD家族史和藥物的全面了解，包括藥物劑量。SCD的陽性家族史是易患VA和SCD的強烈獨立預測因素。雖然體格檢查極少發現陽性體征，但有時會提示有價值的線索。

(2)疑似或已知VA患者的無創性評價：①靜息12導聯ECG：評價所有VA患者推薦靜息12導聯ECG檢查(ⅠA)。②ECG監查：為檢測和診斷心律失常推薦動態心電圖檢查。為評價QT間期變化或ST段變化推薦十二導聯動態心電圖檢查(ⅠA)。當癥狀不定時發作，為確診是否由短暫性心律失常導致，推薦心臟事件記錄儀(ⅠB)。當癥狀不定時發生，如暈厥，同時疑似與心律失常有關及當癥狀-心律的相關性通過傳統的診斷技術不能明確時，推薦植入式循環記錄儀(ⅠB)。VA患者或處于發生致命性VA風險的患者，推薦信號平均心電圖改善致心律失常性右室心肌病(arrhythrnogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)的診斷(ⅠB)。③運動負荷試驗：VA成人患者，通過年齡、誘發心肌缺血或VA的癥狀，考慮患CAD可能中度或更大，推薦運動負荷試驗(ⅠB)。已知或疑似運動誘發VA患者包括兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速，為明確診斷和判斷預后，推薦運動負荷試驗(ⅠB)。已知運動誘發VA患者，為評價藥物或消融治療的反應，應考慮運動負荷試驗(ⅡaC)。④影像檢查：疑似或已知VA的所有患者，推薦超聲心動圖評價左室功能以及檢測結構性心臟病(ⅠB)。發生嚴重VA或SCD高危的患者，推薦超聲心動圖評價左室和右室功能以及檢測結構性心臟病，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病或右室心肌病、急性心肌梗死幸存者或SCD相關遺傳性疾病患者的親屬(ⅠB)。VA患者，通過年齡或癥狀考慮患CAD可能中度，但ECG不可靠(使用地高辛、左室肥厚、靜息時>1 mm ST段下移、預激綜合征、左束支傳導阻滯)，推薦運動影像試驗(運動負荷超聲心動圖試驗或核素心肌灌注掃描[SPECT])以檢查無癥狀心肌缺血(ⅠB)。VA患者，通過年齡或癥狀考慮患CAD可能中度，但不能進行癥狀限制性運動試驗，推薦藥物負荷影像試驗，以檢查無癥狀心肌缺血(ⅠB)。VA患者，當超聲心動圖不能提供左室或右室功能的準確評價和(或)結構變化的評價，應考慮心臟核磁共振或CT(ⅡaB)。

圖1　持續性VT或室顫患者的診斷檢查流程注：STEMI：ST段抬高心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑

(3)疑似或已知VA患者的有創性評價：①冠狀動脈造影：發生威脅生命VA的患者或SCD幸存者，通過年齡和癥狀考慮患CAD可能中度或更大，應該考慮冠狀動脈造影確診或排除顯著阻塞性CAD(Ⅱ a C)。②電生理檢查：推薦CAD患者行電生理學檢查，診斷性評價陳舊心肌梗死患者出現提示VA的癥狀，包括心悸、先兆暈厥或暈厥(ⅠB)[10]。當依據癥狀(如心悸)或無創檢查評價疑似緩慢或快速心律失常，尤其具有結構性心臟病，此時出現暈厥患者推薦進行電生理檢查(Ⅰ C)。為鑒別診斷ARVC和良性右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)心動過速或結節病，可以考慮電生理檢查(Ⅱ b B)。

2VA的治療

2.1內在心臟病的治療

VA成功治療和SCD預防的關鍵之一是有效治療基礎疾病和伴發病，必須預防這些疾病的急性惡化和慢性進展。伴發病也必須控制，其可能促發或有助于維持VA的基質產生。自從抗心律失常藥和ICD開創性試驗進行以來，心臟病的治療發生了巨大的變化。由于重復過去這些試驗的可能性不大，原始試驗的治療意義必須推廣到現代背景。但是，基礎心臟病的現代治療必須進行優化。

2.2VA的藥物治療和SCD的預防

2.2.1綜合治療:VA合適治療選擇和SCD預防主要聚焦于心律失常本身、可能促發和(或)加劇心律失常的相關治療、心律失常導致的風險以及潛在治療風險-獲益的各個方面。有癥狀心律失常的治療可能包括致心律失常藥物的停用、合適抗心律失常藥治療、植入裝置、消融或手術。

2.2.2抗心律失常藥:除β受體阻斷劑外，目前使用抗心律失常藥進行的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)結果未顯示在威脅生命VA的治療或SCD的預防方面有效。胺碘酮研究偶然為陽性結果，但目前仍無一致的結果。總的原則是，特定情況下，抗心律失常藥作為心律失常易發患者的輔助治療可能有效。但由于抗心律失常藥潛在的不良反應，必須謹慎使用。本節回顧VA的藥物治療，以預防VT反復發作。

每種藥物均具有致不良事件的潛在作用，包括致心律失常。許多市售的心臟和非心臟藥物誘發竇性心動過緩和房室阻滯，某些損害希氏束-浦肯野纖維傳導并產生房室或束支阻滯，而其他藥物延長心室復極化和QT間期。因此，抗心律失常藥可能潛在具有促致命性室性心動過速作用，與某些非心血管藥物相似，可能也延長QT間期或減慢心室間傳導。

與心血管專家關聯藥物中，IA抗心律失常藥(如奎尼丁、雙異丙吡胺)阻滯鈉電流，也阻滯延遲整流鉀電流的快速激活成份，可能延長QT間期。因此，對服用QT間期延長藥物或遺傳性LQTS患者發布使用鈉通道阻滯劑的警示。但是最近的研究結果顯示，某些鈉電流阻滯劑(主要IB類美西律和IC類氟卡尼)快速抑制峰鈉電流和晚鈉電流。因此這些藥物可能引起3型LQTS患者QT間期的縮短，由于該型LQTS是由晚鈉電流增強突變導致。所以這些藥物可以考慮用于3型LQTS患者，以縮短QT間期。藥物誘導的QT間期延長和其他遺傳變異型LQTS對QT縮短的晚鈉電流阻滯劑是否也有作用，現在仍不清楚。

最近一項德國的研究使用積極的監查方法，報道藥物誘導LQTS導致的尖端扭轉性室速發生率約3.2/(100萬人·年)。一旦認為VA可能由于抗心律失常藥治療導致，可能相關的藥物就應停藥，并進行適當的ECG隨訪監查。

CAST試驗結果顯示，與安慰劑治療患者(3.0%)相比，心肌梗死后英卡胺或氟卡胺治療患者死亡和非致命性心臟驟停的發生率增高(7.7%)。因此，發布了心肌梗死后禁忌使用IC類鈉通道阻滯劑。禁忌證延伸至其他I類抗心律失常藥，由于即使不增加死亡率，當用于降低心肌梗死后患者心律失常負擔時，也不能降低死亡率。對遺傳性原發性心律失常綜合征(LQTS、短QT綜合征、Brugada綜合征)和心肌病的抗心律失常藥使用，為標簽外適應證。

β受體阻斷劑：其抗心律失常療效的機制包括交感神經介導觸發機制的競爭性β腎上腺素能受體阻斷，減慢竇性心率和可能抑制雷諾丁受體通道過量鈣釋放。β受體阻斷劑有效抑制室性異位搏動和心律失常以及降低心臟衰竭和非心臟衰竭患者多種心臟疾病的猝死。β受體阻斷劑通常是安全有效的抗心律失常藥，可以認為是抗心律失常藥的基石。然而最近34 661例STEMI和NSTEMI患者的注冊研究結果發現，具有2項或以上休克風險[如年齡>70歲、心率>110次/min、收縮壓<120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]的患者，使用β受體阻斷劑治療休克或死亡的風險明顯增加。但總體來說，β受體阻斷劑是治療VA和預防SCD的一線治療。

胺碘酮：其具有多種作用，包括阻滯去極化鈉電流和復極鉀通道，這些作用通過影響自律性和折返可能抑制或終止VA。SCD-HeFT試驗結果顯示，對LVEF≤35%的患者應用胺碘酮較安慰劑治療缺乏生存益處。但不像鈉通道阻滯劑，HF患者使用胺碘酮，不增加死亡率。一項薈萃分析包括了8 522例心肌梗死后或收縮性HF患者，隨機給予胺碘酮或安慰劑治療，結果顯示，胺碘酮每治療1 000例患者，可防止5例全因死亡、24例心血管死亡和26例猝死[11]。1.5%的全因死亡率絕對降低，但無統計學差異。胺碘酮的長期使用可導致復雜的藥物相互作用以及多種心臟外(包括甲狀腺、皮膚、偶然肺和肝臟)不良反應，因此需要定期監測肺、肝和甲狀腺功能。通常，胺碘酮劑量越大、治療時間越長，由于不良反應停藥的可能性越大。與安慰劑相比，隨機應用胺碘酮的10%患者停藥。

索他洛爾/右旋索他洛爾：消旋索他洛爾是一種快速延遲整流鉀電流抑制劑，兼具有β受體阻斷劑特性，有效抑制VA。除合并HF外，索他洛爾可安全用于CAD患者。索他洛爾可顯著降低持續性VA的復發率，但不改善壽命。一項研究使用右旋索他洛爾(d-sotalol)研究，其為純粹快速延遲整流鉀電流抑制劑，入組3 121例心肌梗死后左室功能障礙的患者，由于右旋索他洛爾組死亡率增加，試驗提前終止[盡管尖端扭轉性室速(TdP)例數極少]。所以索他洛爾不應用于這些患者，除非為植入ICD。索他洛爾抗心律失常使用的劑量需要ECG仔細監查，尤其低體質量指數或腎功能受損的患者。

聯合治療：目前缺乏資料指導抗心律失常藥的聯合治療，對嘗試其他抗心律失常治療(包括不同制劑單種抗心律失常藥、胺碘酮治療和導管消融)不能滿意抑制心律失常事件的患者，聯合治療應該保留。如頻繁VT的患者，聯合使用鈉通道阻滯劑和鉀通道阻滯劑(如美西律和索他洛爾或胺碘酮和氟卡胺/普羅帕酮)，通常用于植入除顫器但VT頻繁復發的患者。β受體阻斷劑與胺碘酮聯合治療降低ICD放電次數，但是其不良反應可能導致更多患者停藥。對于其他藥物難治性患者，雷諾嗪聯合其他抗心律失常藥可抑制VT。這些患者需要嚴密監查ECG和心功能，以發現左室功能的惡化和(或)致心律失常的跡象。

2.2.3植入心臟轉復除顫器患者的藥物治療:植入心臟轉復除顫器的多數患者使用β受體阻斷劑治療，以使ICD的適當和不適當放電降到最少。反復心臟轉復除顫器放電的患者，可能通過更換索他洛爾抑制房性心律失常和VA而獲益。但是嚴重左室功能障礙的患者應避免使用索他洛爾，由于這些患者多數也合并腎功能障礙，胺碘酮和β受體阻斷劑的更有效聯合可能優于索他洛爾。

曾經發生致命性VA的患者，抗心律失常藥從未明確顯示可降低心律失常性猝死。但是心肌梗死和HF患者，胺碘酮可降低這些心律失常的復發；推測已經歷過這些心律失常事件的患者，藥物對嚴重VA確實提供一定保護作用。但是，心律失常性死亡的降低似乎并不導致總死亡率的降低，胺碘酮的不良事件進一步降低了治療的益處。然而，植入ICD的患者，胺碘酮尤其與β受體阻斷劑的聯合使用可顯著降低ICD放電。

植入ICD患者出現陣發性或慢性房顫合并快速心室率和不適當的心臟除顫放電，需要控制房顫的快速心室率，可以謹慎聯合使用β受體阻斷劑和(或)非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。如果無效，胺碘酮可能有用。部分患者藥物治療和房顫消融無效，可能需要AV結消融。

2.2.4電解質:補鉀恢復正常血鉀，對參與VA的基質可能產生有益影響。補鎂可能特別有助于抑制TdP。HF患者電解質紊亂常見，尤其使用大劑量保鉀利尿劑的患者。最近一項數據庫研究包括38 689例急性心肌梗死患者，顯示鉀濃度3.5～4.5 mmol/L時，VF、心臟驟停或死亡的風險最低。

2.2.5其他藥物治療:心肌梗死后或非缺血性心肌病發生的心室不良重構以及相關的離子通道改變可能加劇VA的發生率。多種藥物如ACEI、血管緊張素II受體拮抗劑和鹽皮質激素受體拮抗劑，改善逆轉重構以及降低SCD發生率。同樣，抗凝和(或)抗血小板治療可能有助于降低高危患者冠脈血栓堵塞的發生率；他汀類藥物可能降低高危患者致命性VA的發生。

2.3器械治療

2.3.1植入型心臟轉復除顫器:最初接受除顫器植入者是幸免于VF或心臟驟停復蘇的患者，以后試驗顯示處于猝死風險的患者應用除顫器可獲益。只要未患其他疾病而使患者預期壽命短于1～2年[12]，心律失常性猝死高危的患者ICD治療可預防猝死并延長壽命。ICD和心室再同步兼心臟轉復除顫器(cardiac resynchronization therapy defibrillators，CRT-D)研究分別進行8年和7年的隨訪，結果顯示，患者可長期獲益。另一方面，除顫器可導致并發癥，包括不適當放電，尤其兒童發生頻繁。最近3 000例以上植入ICD或CRT-D患者的研究結果發現，12年不良事件發生率分別為：不適當放電為20%，器械相關感染為6%，電極失敗率為17%。雖然循證資料強烈支持心肌梗死后射血分數減低患者是ICD治療的適應證，但是多數國家指南和臨床實踐存在著明顯差異。而ICD二級預防治療指南已被普遍接受多年，最近無試驗證據建議以往的推薦應大幅改變。

SCD和室性心律失常ICD的二級預防：明確的VF或血流動力學不能耐受的VT患者，無可逆原因或心肌梗死后48 h內并接受慢性優化藥物治療，身體機能狀態良好、預期合理壽命1年以上，建議植入ICD(ⅠA)。復發性持續性VT(非心肌梗死后48 h內)患者并接受慢性優化藥物治療，LVEF正常以及良好身體功能狀態預期的合理壽命1年以上，應考慮植入ICD(ⅡaC)。VF/VT患者并具有ICD植入的適應證，但當ICD不可用、因伴發疾病禁忌或患者拒絕，可考慮胺碘酮治療(ⅡbC)。

2.3.2皮下植入型心律轉復除顫器:具有ICD適應證患者，當不需要起搏、心臟再同步或抗心動過速起搏治療時，應考慮皮下植入型心律轉復除顫器，以替代經靜脈途徑除顫器(ⅡaC)。當靜脈通路困難，因感染而拔出經靜脈通路ICD或年輕患者需要長期ICD治療時，可以考慮皮下植入型ICD，為經靜脈通路ICD的良好替代(ⅡbC)。

2.3.3可穿戴式心臟復律除顫器：左室收縮功能不良的成年患者，有限的時間內處于心律失常性猝死風險，但并不適合植入型除顫器，可以考慮可穿戴式心臟復律除顫器(如心臟移植的橋接治療，靜脈途徑植入的橋接治療，圍產期心肌病，活動性心肌炎和心肌梗死后早期心律失常)(ⅡbC)。

2.3.4公眾使用的除顫：在心臟驟停相對常見和適合存放充電的地點(如學校、體育場館、大型車站、賭場等)，或無其他途徑可行除顫的地方(如火車、游船、飛機等)，推薦設立公眾可使用的除顫器(ⅠB)。對SCD高危患者的家屬可以考慮提供基礎生命支持教育(ⅡbC)。

2.4持續性室性心律失常的急性治療

心臟復律或除顫和持續性室速的急性治療：持續性室性心動過速出現血流動力學不穩定的患者推薦直流電心臟復律(ⅠC)。血流動力學可耐受的持續性室性心動過速患者，無結構性心臟病(如特發性右室流出道室速)，可以考慮靜脈使用氟卡胺或傳統的β受體阻斷劑、維拉帕米或胺碘酮(ⅡbC)。

心臟驟停最常見的電生理機制是VF或VT、緩慢性心律失常、心臟停搏和電機械分離(無脈性電活動)。總體室性快速性心律失常患者較心臟停搏患者生存率好。2010年國際復蘇聯盟更新了國際共識會議的結論和推薦。心臟驟停時應按心肺復蘇流程進行[13]。

除顫前是否應進行心肺復蘇仍有待探討。院外心臟驟停時，應立即胸外按壓復蘇直至可能除顫；院內心臟驟停應立即進行除顫，由于此時持續性室性快速性心律失常導致心臟驟停的可能性最大，建議最大功率開始除顫。半自動除顫器為最佳的技術覆蓋全部院內除顫。植入ICD的患者，電極板最好置于胸壁距ICD至少8 cm。緊急情況時靜脈給予胺碘酮有利于除顫和(或)預防VT或VF再發。

持續性室性心動過速患者應依據癥狀和心律失常的耐受性給予治療。單形性室速出現血流動力學不穩定(伴暈厥VT)應進行直流電除顫。低血壓但意識還清楚的患者，進行復律前應立即給予鎮靜劑。寬QRS心動過速而血流動力學穩定的患者，電復律應該是一線治療方法。無嚴重HF或急性心肌梗死患者，可以考慮靜脈使用普魯卡因胺或氟卡胺。心力衰竭或疑似缺血的患者可以考慮靜脈使用胺碘酮。單形性室性心動過速的患者靜脈使用利多卡因僅僅具有中等效果。通常持續性室性心動過速而血流動力學穩定的所有患者應記錄12導聯ECG。

左室分支型室性心動過速患者應靜脈給予維拉帕米或β受體阻斷劑[右束支阻滯圖形(RBBB)和電軸左偏]。

2.5介入治療

2.5.1導管消融：(1)導管消融治療持續性單形性室性心動過速，瘢痕相關性心臟病患者出現持續不斷的VT或電風暴推薦進行緊急導管消融(ⅠB)。缺血性心臟病患者由于持續性室性心動過速出現ICD反復放電建議導管消融(ⅠB)。缺血性心臟病并植入ICD的患者持續性室性心動過速首次發作后應該考慮導管消融(ⅡaB)。

(2)瘢痕相關性心臟病患者：瘢痕相關心臟病患者出現VT或VF，導管消融已發展為重要的治療選擇。2項前瞻性隨機大規模試驗，對缺血性心臟病患者顯示VT的導管消融，降低隨后ICD的放電以及防止VT反復發作。而且導管消融常用于控制無休止的VT或電風暴(即反復VT或VF出現頻繁ICD放電)，降低或防止持續性室性心動過速的反復發作。

多項研究結果顯示，ICD放電導致更高的死亡率并使生活質量下降。β受體阻斷劑聯合胺碘酮降低ICD的放電次數，但藥品不良反應可能導致患者停藥。通常瘢痕組織是VT患者的內在基質。導管消融靶點為VT折返環內緩慢傳導的連接峽部(關鍵性峽部)。折返環可能跨越幾厘米，以及可能涉及復雜三維結構的心內膜、中膜或外膜。瘢痕相關室速為典型的單形性和多種形狀VT，同一患者均可能誘發。QRS波形態由折返出口部位確定，該部位為折返波的前沿，從瘢痕傳出使心室肌除極。因此，VT 12導聯體表ECG記錄可能有助于標測定位和消融過程。非缺血性心肌病患者，QRS波形態可確定患者是否需要心外膜消融的可能性。而術前心臟核磁共振顯像，可能有利于無創性確定既往心肌梗死或心外膜VT患者致心律失常的基質。

多形性室性心動過速定義為QRS波形態持續變化，通常涉及急性心肌梗死、獲得性或遺傳性離子通道病或心室肥厚。其中部分患者對藥物治療無反應，但浦肯野纖維觸發的多形性室性心動過速可以通過導管消融控制。

心臟結構的無創性顯像可用于規劃和指導室速的消融過程，最好通過核磁共振顯像檢查。VT發作期間進行標測和消融(激動順序標測)。三維電解剖標測系統可能有助于異常心室組織的定位，由于VT誘發時血流動力學不穩定，因此應在竇性心率而非室速誘發狀態下進行消融(基質消融)。非接觸式球囊標測系統可以用于血流動力學不穩定的VT。可使用多種技術，包括折返環出口部位逐點消融(去疤痕通道)，線性消融或對瘢痕基質異常心室電活動局部消融。擴張型心肌病或致心律失常右室心肌病患者進行室速消融時，常需要心外膜標測和消融。心外膜穿刺和消融的潛在并發癥是對冠脈血管的損傷或周圍器官的意外損傷，左膈神經麻痹或出血導致心包填塞。

心肌梗死后瘢痕相關VT患者導管消融后，趨向于較非缺血心肌病室速患者具有更好的預后。五項前瞻性多中心研究評價導管消融治療持續性室性心動過速的作用，約50%患者具有良好預后(即隨訪期間無臨床VT再發)，導管消融治療較抗心律失常藥治療效果更好[14]。

心臟病患者VT導管消融的可能并發癥包括：卒中、瓣膜損傷、心臟壓塞或房室傳導阻滯。介入相關的死亡率為0～3%，最常見死因是消融失敗而室速無法控制。雖然導管消融對廣范圍VT基質是可接受的治療選擇，但缺乏前瞻性隨機試驗證據證實導管消融降低死亡率。

(3)無明顯結構性心臟病患者：無明顯結構心臟病患者的VT最常起源于右室或左室流出道。觸發活動是最常見的內在病理生理機制，以及消融過程中消融激動最早部位成功率高，而該患者人群SCD的發生率通常低。少數情況患者可能表現為特發性左室心動過速，牽涉浦肯野纖維遠端網。多數患者導管消融有效而并發癥罕見。

2.5.2抗心律失常手術：經驗豐富的電生理專家進行導管消融失敗后又對抗心律失常藥治療耐藥的VT患者，推薦在經驗豐富的中心進行術前和術中電生理標測指導的手術消融治療(ⅠB)[15]。導管消融失敗后臨床明確的VT或VF患者，可以考慮心臟手術(旁路移植術或瓣膜手術)的同時進行手術消融治療(ⅡbC)。在導管消融治療VA的年代，手術消融的需要變得非常少。對抗心律失常藥無效和(或)在經驗豐富中心導管消融失敗后，可以考慮心律失常手術治療，尤其適用于繼發于心肌梗死左室室壁瘤和需要血管重建者。

2.6埋藏式復律除顫器置入后社會心理治療

反復不適當放電患者推薦心理狀況評價和治療悲傷(ⅠC)。所有患者ICD植入前和疾病進展過程中，推薦探討生活質量問題(ⅠC)。

3證據空白

(1)識別處于猝死風險的患者仍然是猝死預防的“點金之石”。SCD一級預防的有創和無創性檢查風險分層仍不能令人滿意。亟需研究識別處于猝死風險無癥狀人群的最佳方法。需要適合大眾篩選的簡單價廉方法。(2)確保一種有效和快速的治療鏈是非常重要的，可改善猝死者的生存情況。需要更多研究評價此種生存鏈的最佳設計，包括院前治療和院內治療方案。(3)心肌梗死后CAD和HF的預防可大幅降低猝死，需要進一步研究猝死的其他原因。(4)部分患者應用可穿戴式除顫儀可能是一種可行的治療選擇，但需要大規模隨機試驗檢驗其適應證。(5)需要新的臨床試驗評價ICD對現代患者人群SCD一級預防的可能獲益。(6)需要更多的研究檢驗循證干預對處于猝死風險的患者和家屬可減少心理社會影響，優化治療和提供心理社會支持。(7)VT可使各種結構性心臟病患者的預后惡化。急需新的抗心律失常藥或其他治療，使更廣泛人群的首發或復發性致命性室性心律失常得以保護。特定的抗心律失常治療是否可改善預后，仍然有待檢驗。雖然研究顯示結構性心臟病患者復發性室性心動過速進行的導管消融能顯著降低室速復發的次數，但室速導管消融對死亡率的影響仍不清楚，需要進一步研究。

參考文獻

[1]Priori SG, Blomstr?m-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 22015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for Europ-ean Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC)[J].Eur Heart J, 2015, 36(41):2793-2867.

[2]Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J].Eur Heart J，2006，27(17):2099-2140.

[3]Pedersen CT，Kay GN，Kalman J，et al.EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias[J]. Europace，2014，16(9):1257-1283.

[4]Niemeijer MN，vandenBerg ME，Leening MJ，et al. Declining incidence of sudden cardiac death from 1990-2010 in a general middle-aged and elderly population: the Rotterdam Study[J].Heart Rhythm，2015，12(1):123-129.

[5]Mazzanti A，O’Rourke S，Ng K，et al. The usual suspects in sudden cardiac death of the young: a focus on inherited arrhythmogenic diseases[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2014，12(4):499-519.

[6]Basso C, Burke M, Fornes P, et al. Guidelines for autopsy investigation of sudden cardiac death[J].Virchows Arch，2008，452(1):11-18.

[7]Wellens HJ，Schwartz PJ，Lindemans FW，et al.Risk stratifi-cation for sudden cardiac death: current status and challenges for the future[J].Eur Heart J，2014，35(25):1642-1651.

[8]Levine YC，Rosenberg MA，Mittleman M，et al.B-type natriuretic peptide is a major predictor of ventricular tachyarrhythmias[J].Heart Rhythm，2014，11(7):1109-1116.

[9]Borjesson M，Serratosa L，Carre F，et al.Consensus document regarding cardiovascular safety at sports arenas: position stand from the European Association of Cardiov-ascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), section of Sports Cardiology[J].Eur Heart J，2011，32(17):2119-2124.

[10]Zaman S，Narayan A，Thiagalingam A，et al.Significance of repeat programmed ventricular stimulation at electrophy-siology study for arrhythmia prediction after acute myo-cardial infarction.Pacing Clin Electrophysiol[J].2014，37(7):795-802.

[11]Piccini JP，Berger JS，O’Connor CM.Amiodarone for the prevention of sudden cardiac death:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur Heart J，2009，30(10):1245-1253.

[12]Smith T，Jordaens L，Theuns DA，et al.The cost-effectiv-eness of primary prophylactic implantable defibrillator therapy in patients with ischaemic or non-ischaemic heart disease: a European analysis[J].Eur Heart J，2013，34(3):211-219.

[13]Nolan JP，Hazinski MF，Billi JE，et al.Part 1:Executive summary:2010 International Consensus on Cardiopul-monary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations[J].Resus-citation，2010，81(Suppl 1):e1-e25.

[14]Della Bella P，Baratto F，Tsiachris D，et al.Management of ventricular tachycardia in the setting of a dedicated unit for the treatment of complex ventricular arrhythmias: long-term outcome after ablation[J].Circulation，2013，127(13):1359-1368.

[15]Mukaddirov M，Demaria RG，Perrault LP，et al.Reconstructive surgery of postinfarction left ventricular aneurysms: techniques and unsolved problems[J].Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(2):256-261.

#通信作者：主任醫師。研究方向：冠脈介入治療。E-mail: iloveluner@sohu.com

中圖分類號R972

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)06-0721-07

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.001

(收稿日期：2016-02-22)

*主任醫師，教授。研究方向：冠心病的臨床研究。E-mail：liangfeng666@aliyun.com