米庫氯銨應用于成人眼科手術的臨床觀察

孔　雪，劉　鋼，陳曉光

?

米庫氯銨應用于成人眼科手術的臨床觀察

孔雪，劉鋼，陳曉光*

中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，沈陽 110001

[摘要]目的觀察不同劑量的米庫氯銨及預注法給藥應用于成人眼科手術中的臨床效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級，行眼科眶壁骨折修復術及眶內腫物摘除術的擇期全麻患者60例，隨機分為3組，每組20例，使用米庫氯銨為全麻肌松藥。A組：米庫氯銨0.2 mg/kg組；B組：米庫氯銨0.3 mg/kg組；C組：預注米庫氯銨0.1 mg/kg，順序給予其他全麻誘導藥后，靜注米庫氯銨0.2 mg/kg。使用肌松監測儀進行肌松監測并記錄藥物起效時間、臨床作用時間、完全恢復時間及恢復指數，并記錄注藥后各組出現的嗆咳、屏氣、體動、面部及前胸潮紅和低血壓等不良反應例數。結果B組和C組起效時間明顯短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組和C組的臨床作用時間及恢復指數與A組比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組的完全恢復時間較A組和C組延長，差異有統計學意義(P<0.05)。各組均出現不良反應：A組9例，B組10例，C組3例。結論增加米庫氯銨的誘導劑量可以縮短起效時間，獲得良好的肌松效果，米庫氯銨預注法不但能達到上述效果，且對蘇醒時間幾乎無影響，同時可以降低不良反應的發生率。

[關鍵詞]米庫氯銨；眼科手術

0引言

眶壁骨折修復術及眶內腫物摘除術為常見的眼科手術，通常手術時間較短且對肌松要求不高。目前,全身麻醉中常用的肌松藥以非去極化中時效藥物為主，如維庫溴銨、羅庫溴銨和順式阿曲庫銨等。但這些藥物作用時間較長，誘導時給予標準劑量往往手術結束后仍有肌松殘余，誘導給予小劑量又達不到插管要求。米庫氯銨為一種短效、非去極化神經肌肉阻滯劑，具有作用后恢復快的特點，即使加大劑量恢復時間亦影響較小[1]，應用在短小手術和日間手術中前景較好。本研究在全麻誘導時給予米庫氯銨不同劑量及不同給藥方式，比較其對肌松起效時間和肌松恢復的影響，為臨床用藥提供理論依據。

1材料與方法

1.1一般資料選取本院2015年3-10月，擇期全麻下行眼科眶壁骨折修復術及眶內腫物摘除術的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級,男女不限。采用隨機數字表法分為3組，每組20例。A組：米庫氯銨0.2 mg/kg組；B組：米庫氯銨0.3 mg/kg組；C組：預注米庫氯銨0.1 mg/kg，順序給予其他全麻誘導藥后，靜注米庫氯銨0.2 mg/kg。排除有心腦血管疾病、嚴重肝腎功能異常、精神類疾患病史、過度肥胖(BMI>35 kg/m2)、神經-肌肉病變以及哮喘患者。

1.2方法術前常規禁食8 h，禁水4 h。入室后給予長托寧0.5 mg，常規監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度及BIS指數。開放外周靜脈通路滴注0.9%氯化鈉補充液體量。選用TOF-Watch SX(Organon)加速度肌松監測儀進行肌松監測，刺激尺神經，監測拇內收肌，采用 4 個成串刺激(Train of four stimulation，TOF)(頻率 2 Hz、波寬200 μs、電流強度50 mA、間隔 15 s)作為刺激形式并記錄。麻醉誘導順序為咪達唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼4 μg/kg，米庫氯銨0.2 mg/kg(A組)及米庫氯銨0.3 mg/kg(B組)；C組誘導順序為預注米庫氯銨0.1 mg/kg，順序給予咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼等藥物后，靜注米庫氯銨0.2 mg/kg。三組肌松藥給藥時間均多于30 s。患者入睡后使用肌松監測儀進行刺激，注入全部肌松藥后開始計時，當TOF值顯示為0時，記錄時間并進行氣管插管，術中采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)靜脈泵注，1%～2%七氟烷吸入維持麻醉，保持血壓、心率波動在基礎值±20%，血壓過低時給予麻黃堿糾正，BIS值維持在40～60，術中呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2) 35～40 mmHg。如手術時間較長，當 T1 反應恢復至 25%時，追加米庫氯銨0.1 mg/kg維持肌松。手術結束后當TOFR恢復到90%、BIS指數為80以上時拔出氣管導管，不進行肌松拮抗。

1.3觀察指標①記錄三組的肌松起效時間(肌松藥注射完畢到TOF值為0的時間)；②臨床作用時間(T1恢復至25%的時間)；③完全恢復時間(TOFR為90%的時間)；④恢復指數(T1從25%到75%的時間)。不良反應情況：①氣管插管時嗆咳屏氣；②氣管插管時體動；③面部及前胸潮紅；④血壓下降(下降值超過基礎血壓20%)。

2結果

2.1兩組一般情況比較60例患者中男42例，女18例，年齡21～50歲，體重45～78 kg。三組患者在年齡、性別、體重及手術時間等方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　三組患者的一般資料比較(例)

2.2肌松效應指標比較B組、C組米庫氯銨靜脈注射后的起效時間較A組縮短(P<0.05)；B組完全恢復時間較A組、C組延長(P<0.05)；B組、C組的臨床作用時間略長于A組，但差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者恢復指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　三組患者肌松效果比較(min)

注：*與C組比較，P<0.05；#與A組比較，P<0.05

2.3不良反應情況比較米庫氯銨給藥后，三組均發生了不良反應。A組在插管時有5例患者發生嗆咳屏氣，2例患者發生體動反應，2例患者發生了前胸部皮膚潮紅但沒有發生低血壓；B組患者有1例發生插管時嗆咳，7例發生皮膚潮紅，2例血壓一過性下降；C組患者只有1例嗆咳屏氣和2例皮膚潮紅，無低血壓和體動反應發生。C組不良反應發生率低于A組和B組(P<0.05)。見表3。

表3　三組患者不良反應發生情況(例,%)

注：*與C組比較，P<0.05

3討論

近年來，日間手術快速發展，其不僅能滿足患者快速康復的需要，亦能解決看病貴、住院難的問題。而日間手術的推廣對麻醉技術和麻醉藥物也提出了更高的要求，常用的靜脈麻醉藥丙泊酚以及短效阿片類藥物瑞芬太尼因其作用時間短、恢復快等優點，非常適合日間手術及短小手術[2]。肌松藥也是全麻藥物的重要組成部分，目前常用的羅庫溴銨、維庫溴銨及順式阿曲庫銨為中時效的非去極化肌松藥，應用于短小手術常常存在肌松殘余，不利于患者術后恢復，而短時效肌松藥米庫氯銨能滿足此類手術的要求。本研究中選取米庫氯銨為肌松藥進行臨床觀察。

米庫氯銨為一種高選擇性的短效、非去極化肌松藥，具有作用后恢復快的特點，通常靜脈注射3倍ED95劑量(0.21 mg/kg)可在2～2.5 min內產生良好的插管效果，臨床作用時間約為20 min[3]。在本研究中，給予0.2 mg/kg米庫氯銨起效時間為(2.6±1.2)min，這與Savarese等[4]和Wrigley等[5]的研究基本一致；而在Dieck等[6]的研究中，給予0.2 mg/kg的誘導劑量時插管時間達(3.18±1.08)min，而且在納入病例中只有20%的病例達到良好的插管條件，導致研究終止。分析原因可能與米庫氯銨注藥持續時間以及其他靜脈鎮靜鎮痛藥的協同作用有關，在Dieck等[4]的研究中，米庫氯銨靜注時間為10 s，而本研究中為30 s，使米庫氯銨在充分起效的同時還具有較輕的不良反應。但本研究中0.2 mg/kg組發生嗆咳屏氣的例數仍較多(5例)。在等待肌松起效的時間內，因為自主反射減弱，有發生缺氧、反流誤吸等并發癥的危險，縮短肌松藥起效時間可以降低此類風險。因此，本研究通過加大誘導劑量(B組)及預注法(C組)達到了縮短起效時間和創造良好插管條件的目的，兩組起效時間分別為(1.9±0.9)、(1.7±0.6) min，均有1例發生嗆咳屏氣。Savarese等[4]研究發現，0.2 mg/kg組臨床作用時間約為20 min，而Patel等[7]研究結果為23 min，與本研究結果基本一致。本研究顯示，B組、C組雖然增加了藥物劑量，但在臨床作用時間和恢復指數上與A組比較差異無統計學意義；冉建等[8]研究發現，給予10%米庫氯銨預注組的臨床作用時間、完全恢復時間均較正常給藥組縮短，本研究中，C組與B組的米庫氯銨給藥總劑量相同，但完全恢復時間較B組明顯縮短，說明相同劑量下預注法可以使患者的肌松恢復更快、更完全。

米庫氯銨的組胺釋放會造成皮膚潮紅、蕁麻疹、一過性低血壓、一過性心動過速及支氣管痙攣等，并與劑量及注藥速度相關。研究發現，快速靜注0.1～0.25 mg/kg時，2 min后血漿組胺水平略呈上升趨勢，但差異無統計學意義；若進一步增加劑量至0.3 mg/kg時，則血漿組胺水平顯著增高，而減慢注藥速度達60 s時，組胺水平無顯著變化[9]。因此，延長注藥時間或分次、小劑量預注、事先應用抗組胺藥物，可減少此類反應，避免心血管不良反應的發生。本研究中，米庫氯銨給藥時間均大于30 s，但在大劑量組(B組)仍發生7例皮膚潮紅及2例低血壓，不良反應發生率達到50%，而預注組不良反應發生率為15%，可能與分次預注及總注藥時間延長有關。

通過對比研究，米庫氯銨小劑量預注法應用較為合理，能縮短其起效時間，達到良好的插管條件，同時不影響蘇醒時間，不良反應發生率較低；且米庫氯銨多次給藥不產生快速耐受，無明顯蓄積，恢復迅速，不需拮抗[10]，在短小手術及日間手術中應用前景廣闊。但本研究中受樣本量較小的限制，如果能加大樣本量結果會更加確切。

參考文獻：

[1]魯顯福,曾因明.米庫氯銨的過去、現在與未來[J].國際麻醉與復蘇雜志,2010,31(5):423-426.

[2]李麗華,張慶.日間手術麻醉新進展[J].醫學綜述,2010,16(14):2211.

[3]呂慧,馬鶴,朱卓,等.新型非去極化肌松藥-米庫氯銨[J].中國實驗診斷學,2013,17(7):1359-1361.

[4]Savarese JJ,Lien CA,Belmont MR,et al.The clinical pharmacology of new benzylisochinoline diester compounds with particular attention to cisatracurium and mivacurium[J].Anaesthesist,1997,46:840-849.

[5]Wrigley AR,Jones RM,Harrop-Griffiths AW,et al.Mivacurium chloride:a study to evaluate its use during propofol-nitrous oxide anesthesia[J].Anesthesia,1992,47:653-657.

[6]Dieck T，Steffens J,Sander B,et al.Propofol,remifentanil and mivacurium:fast track surgery with poor intubating conditions[J].Minerva Anestesiologica,2011,77(6):585.

[7]Patel N,Kamath N,Smith CE,et al.Intubating conditions and neuromuscular block after divided dose mivacurium or single dose rocuronium[J].Can J Anesthesia,1997,44:49-53.

[8]冉建,歐陽葆怡.美維松給藥方式對全麻誘導時間的影響[J].廣東醫學,1999,20(7):517-518.

[9]Goldhill DR,Whitehead JP,Emmott RS,et al.Neuromuscular and clinical effects of mivacurium chloride in healthy adult patients during nitrous oxide-enflurance anaesthesia[J].Br J Anasth,1991,67:289.

[10]李亞娟,李慶民.新斯的明對米庫氯銨術后恢復的影響[J].泰山醫學院學報,2015,36(3):274-276.

Clinical observation on mivacurium in adults undergoing ophthalmic surgery

KONG Xue,LIU Gang,CHEN Xiao-guang*

(Department of Anesthesiology，the First Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical effects of mivacurium of different doses and priming principle in adults undergoing ophthalmic surgery.MethodsSixty patients(ASAⅠorⅡ)scheduled to undergo elective orbital fracture repair and orbit tumor excision surgery under general anesthesia(mivacurium as muscle relaxant) were randomly divided into 3 groups.Patients in group A(n=20) and group B(n=20) received 0.2 and 0.3 mg/kg mivacurium respectively,and group C(n=20) was given 0.2 mg/kg mivacurium after 0.1mg/kg mivacurium pre-injection.The muscle relaxation was monitored by TOF-Watch SX,and the onset time,clinical duration time,the complete recovery time and recovery index were recorded.The adverse effects including cough and bucking,bodymovement,skin flush and hypotension after administration were recorded.ResultsCompared with group A,the onset time of group B and group C were shortened obviously(P<0.05);the duration time and recovery index were greater,but the results were not statistically significant(P>0.05).Compared with group A and group C,the complete recovery time of group B was significantly prolonged (P<0.05).Each group had adverse effects:9 cases in group A,10 cases in group B,3 cases in group C.ConclusionIncrease the dosage of mivacurium can shorten onset time and obtained good effect of muscle relaxation;priming with small dose of mivacurium can also achieve the same effect and had no impact on awake time,and at the same time,reduced adverse effects.

Key words：Mivacurium;Ophthalmic surgery

收稿日期：2016-02-10

基金項目：遼寧省科技廳面上項目(2013021082)；沈陽市科委科技計劃項目(F13-221-9-71)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201606014