改良腹腔鏡胃旁路術治療非肥胖2型糖尿病的臨床效果觀察

裴廣華　諸葛晉　田丹　林御文　趙普

(廣州新海醫院 外三科　廣東 廣州　510300)

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改良腹腔鏡胃旁路術治療非肥胖2型糖尿病的臨床效果觀察

裴廣華諸葛晉田丹林御文趙普

(廣州新海醫院 外三科廣東 廣州510300)

【摘要】目的觀察改良腹腔鏡胃旁路術治療非肥胖2型糖尿病的臨床效果。方法回顧性分析廣州新海醫院行改良胃旁路術治療的14例非肥胖2型糖尿病患者的臨床資料，觀察手術前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、空腹血清胰島素(Fins)、糖化血紅蛋白(HbA1c)的變化情況。結果所有患者均順利完成手術，未中轉開腹。治愈10例，好轉3例，無效1例。治愈率為71.4%，好轉率為21.4%，總有效率92.9%。患者術后3個月FPG、2 h PG、HbA1c均較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月Fins較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論改良腹腔鏡胃旁路術治療非肥胖2型糖尿病患者效果較好，可有效控制血糖水平，安全性高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】改良腹腔鏡胃旁路術；非肥胖2型糖尿病；治療效果

傳統胃旁路術治療2型糖尿病(T2DM)的良好效果已得到公認，但該術式存在的諸多問題直接制約著其推廣普及，尤其是胃小囊容量過小引起的相關并發癥較多。本研究通過改良腹腔鏡胃旁路術治療非肥胖2型糖尿病患者，分析其治療效果，以期為臨床治療方式的選擇提供參考，報告如下。

1資料和方法

1.1病例選擇標準①符合世界衛生組織于1999年制訂的T2DM診斷標準[1]，即空腹血糖 (FPG)高于7.1 mmol/L，或餐后2 h血糖(2h PG)高于11.1 mmol/L；②糖尿病病史5～15 a；③年齡65歲以下；④體質量指數(BMI)不超過28 kg/m2；⑤無手術禁忌證；⑥經倫理委員會批準同意；⑦患者及家屬同意接受手術，術前簽署手術知情同意書。

1.2一般資料選取2013年2月至2015年5月廣州新海醫院收治的14例非肥胖2型糖尿病患者。其中男10例，女4例；年齡41～64(49.4±6.3)歲；糖尿病病史為5～15 a；BMI為20.8～27.6(26.4±3.7)kg/m2；術前均有合并疾病存在，合并高脂血癥6例，高血壓6例，脂肪肝7例，糖尿病引起的周圍神經病變3例，眼底病變2例，腎病1例。術前有8例注射胰島素控制血糖，5例使用口服降糖藥，1例不規范治療。

1.3治療方法患者入院后常規檢測FPG、2 h PG、空腹血清胰島素(Fins)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。術前控制空腹血糖在8 mmol/L以下，術前1 d口服聚乙二醇電解質散(和爽)行全消化道準備，術前8 h禁食水。氣管全麻下建立氣腹，患者取頭高腳底位。臍部置入10 mm Trocar作為觀察孔，左右肋緣下3.0 cm穿刺植入12 mm Trocar作為主操作孔，劍突左下方1 cm及左腋前線肋緣下1 cm各置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。游離胃大彎上至脾下極，下至幽門，保留脾胃韌帶。近幽門2 cm處游離胃小彎上至近賁門2 cm處，下至幽門上方2 cm 處，以切割閉合器橫斷胃體，閉合胃遠端及近端胃小彎側(大彎側備吻合用)，殘胃容量約為300～400 ml(遠大于常規胃旁路術的20～30 ml)。在距離Trietz韌帶下約60 cm處橫斷空腸，以吻合器將空腸遠端與近端殘胃在大彎側進行吻合，留置胃管通過吻合口。然后距胃空腸吻合口遠端約60～100 cm處將近端空腸在此進行端側吻合。分別關閉系膜裂孔，胃腸吻合口旁放置引流管1條，自左腋前線肋緣下切口引出固定，全層縫合各切口，完成手術。

1.4觀察指標術后3、6個月檢測FPG、2 h PG、Fins、HbA1c。依據美國糖尿病協會2010年公布的標準[2]判斷療效：FPG<7.1 mmol/L或2 h PG<11.1 mmol/L為治愈；空腹血糖值低于術前1/2為好轉；未達上述標準者為無效。有效率=(治愈數+好轉數)/總例數×100%。

2結果

2.1手術效果所有患者均順利完成手術，未中轉開腹。術后1例腹脹，經保守治療痊愈，其余均無嚴重并發癥發生。治愈10例，好轉3例，無效1例。治愈率為71.4%，好轉率為21.4%，總有效率92.9%。

2.2各項指標患者術后3個月FPG、2 h PG、HbA1c均較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月Fins較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　非肥胖2型糖尿病患者改良胃旁路手術前后

3討論

糖尿病是一種全球性高發的慢性代謝性疾病，嚴重威脅人類健康及生活質量。我國目前成人患病率約為9.7%，總數約有9 240萬，其中2型糖尿病約占90%[3]。其主要病理機制是胰島功能進行性衰退及胰島素抵抗，導致組織利用血糖的能力下降。

糖尿病傳統治療方法包括改善生活方式、口服藥物及注射胰島素等。實踐證明，臨床治療的關鍵在于改善胰島素抵抗和盡力保護胰島β細胞功能，而傳統治療方法治標未治本，不能將血糖控制在穩定水平，也不能從根本上阻止病情的進展和并發癥的出現。1982年，美國學者Pories等[4]行Roux-en-Y胃旁路術治療病態肥胖癥時發現，伴有2型糖尿病的患者在接受手術后體質量顯著減輕，同時血糖也迅速恢復正常，且不再需要采取其他降糖措施維持血糖，從而開創了外科手術治療2型糖尿病的新途徑。目前，Roux-en-Y胃旁路術對肥胖2型糖尿病的治療作用已得到廣泛證實[5-7]，并被國內外列入糖尿病治療指南。

由于傳統的Roux-en-Y胃旁路術起源于肥胖癥的治療，但國人以非肥胖2型糖尿病占絕大多數。因此，傳統的胃旁路術對絕大多數國人的病情并不十分適用，并且存在并發癥較多等突出問題。與胃小囊密切相關的并發癥主要包括營養障礙、吻合口潰瘍、出血、反流性胃炎及食管炎、胃癱綜合癥、傾倒綜合癥等[8]。因此，減少術后并發癥，并研究設計適合國人病情的術式一直是國內學者面臨的一大課題。

Roux-en-Y胃旁路術最初是由美國學者為治療肥胖癥而設計的，胃小囊的主要作用是控制攝食量，抑制食欲，從而減輕體質量。后來才發現，該手術對于肥胖癥伴2型糖尿病患者可以起到一石二鳥的作用。但目前研究表明，其治療2型糖尿病的主要機制在于腸-胰島軸的作用[9-10]。Pories等[4]的研究發現血糖下降在術后很快顯現，而體質量減輕需要經過相當長的時間。Alexandrides等[11]研究發現體質量減輕與血糖下降并無直接關聯，國內李晗等[12]也得出相似的結論。同時，也有研究發現攝食減少也不是2型糖尿病術后治愈或好轉的主要原因[13-14]。以上學者的結論充分說明攝食減少和體質量減輕并不是胃旁路術治愈2型糖尿病的主要原因。

對大多數國內患者來說，不需要減肥，就是說不必控制攝食量，減輕體質量，這就意味著可以增加胃小囊的容量從而減少相關并發癥的發生，因而國人的病情客觀上是改良胃旁路術的有利條件。事實上，近年來國內已有不少學者在從事改良胃旁路術的嘗試，并取得理想效果。何家賡等[15]通過不同Roux-en-Y胃旁路術對GK大鼠血糖水平影響的研究證實，保留全胃的術式與傳統的Roux-en-Y胃旁路術比較，治療效果無顯著差異。翁山耕等[16]在改良胃旁路術對GK大鼠的降糖作用及其機制的研究中，在十二指腸球部遠端0.5 cm處橫斷，遠端封閉，近端與距Treitz韌帶20 cm處的空腸行十二指腸空腸端側吻合，發現手術前后空腹血糖、餐后血糖、血漿胰島素、血漿GLP-1差異有統計學意義。該研究從理論上證實了保留全胃(不制作胃小囊)并保留幽門的胃旁路術是完全可行和有效的。但以上研究還處于實驗階段，仍缺乏臨床驗證。

本研究通過改良胃旁路術，增加胃小囊容量至300～400 ml，遠大于傳統胃旁路術的20～30 ml。結果證實，術后3個月空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白明顯低于術前，空腹血清胰島素水平顯著高于術前，表明這種改良術式對于非肥胖2型糖尿病的治療是切實有效的。由于該術式大大增加了胃小囊的容量，極大減少了相關并發癥，更適合不需要減肥的2型糖尿病(非肥胖2型糖尿病)患者。手術與腹腔鏡相結合更減輕了創傷，值得臨床推廣。由于例數較少及觀察時間較短，仍需要進一步觀察遠期療效及其與傳統胃旁路術的比較。

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【中圖分類號】R 587.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.021

(收稿日期：2015-10-24)