脛、股骨良惡性骨腫瘤骨代謝指標及血象分析

武湘云,楊　玲

(河北醫科大學第三醫院檢驗科,石家莊 050051)

·臨床研究·

脛、股骨良惡性骨腫瘤骨代謝指標及血象分析

武湘云,楊玲

(河北醫科大學第三醫院檢驗科,石家莊 050051)

目的分析脛骨、股骨良惡性骨腫瘤患者各項骨代謝指標及血象與健康體檢者之間的差異。方法選擇該院2014年1月至2015年3月，通過病理檢查確定為良惡性脛骨、股骨原發性骨腫瘤的患者為研究對象，收集其堿性磷酸酶、鈣、磷、鎂、白細胞計數、白細胞分類各項百分比的結果。結果在0～20歲組中，良惡性組的堿性磷酸酶、磷與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。≥21歲組中，良惡性骨腫瘤患者的磷和健康體檢者比較，差異有統計學意義(P<0.05),良性骨腫瘤患者的堿性磷酸酶與健康體檢者比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而惡性骨腫瘤患者的ALP水平與健康體檢者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。良惡性組與對照組比較，其單核百分比的差異有統計學意義(P<0.05)。良性組與對照組比較，中性粒細胞百分比與淋巴細胞百分比差異有統計學意義(P<0.05)。結論骨腫瘤患者的血磷水平及單核細胞百分比會升高，對骨腫瘤的診斷有一定參考價值，而堿性磷酸酶水平的改變與年齡和腫瘤性質有關，需靈活運用。白細胞計數聯合中性粒細胞百分比及淋巴細胞百分比對鑒別良惡性骨腫瘤有一定價值。

骨腫瘤；骨代謝指標；白細胞分類；堿性磷酸酶；磷

在骨代謝過程中，堿性磷酸酶(ALP)是反映成骨作用的指標，鈣(Ca)、磷(P)為反映溶骨作用的指標，骨腫瘤的發生表示這種骨吸收和骨生成之間失去了平衡。在骨腫瘤的形成過程中異常的成骨、破骨活動和機體免疫系統的防御會導致骨代謝指標及血液白細胞分類發生改變。患者在進行活檢前的血液骨代謝生化及血常規檢查對原發性骨腫瘤的性質具有一定的鑒別與預測作用。

1資料與方法

1.1一般資料收集河北醫科大學第三醫院2014年1月至2015年3月，通過病理檢查確診為原發性良惡性脛骨，共147例。記錄這些患者活檢確診前(未進行手術，未進行化療)的血常規和生化檢查結果。因為部分患者所進行的生化檢查不同，其ALP、Ca等各項指標數據不太完整，所以在分析單獨指標時進行篩減。在收集患者資料時去除同時并發肝膽疾病、甲狀腺疾病、腎臟疾病、小腸疾病及其他骨類疾病等會影響骨代謝指標的病例。在分析血常規指標時排除感染、血液疾病、過敏等會影響白細胞指標的病例，將研究對象進行兩次分析。第一次為骨代謝指標，其中良性組為脛、股骨良性腫瘤患者，0～20歲49例，≥21歲31例。惡性組為脛、股骨惡性腫瘤患者，0～20歲19例，≥21歲31例。本院同期不患有影響骨代謝指標水平疾病的患者納入對照組，其中0～20歲30例，≥21歲40例。對所有研究對象進行ALP、Ca、P、鎂(Mg)檢測并分年齡段比較。第二次為白細胞指標，去掉小于8歲的患者。其中良性組為脛、股骨良性腫瘤患者，共80例，惡性組為脛、股骨惡性腫瘤患者，共49例。隨機抽取體檢中心健康人群的血常規檢查結果，共40例。對各項指標不分年齡進行比較。

1.2檢驗方法ALP、Ca、P、Mg的檢測儀器為全自動生化分析儀Olympus AU5400。ALP的檢測采用國際臨床化學聯合會(IFCC)推薦的方法。采用北京九強生物技術有限公司的ALP檢測試劑盒。Ca的檢測方法為偶氮胂Ⅲ法，采用寧波美康生物科技股份有限公司的Ca離子檢測試劑盒。P的檢測方法為紫外法，用寧波美康生物科技股份有限公司的P離子檢測試劑盒。Mg的檢測方法為偶氮胂Ⅰ法，為寧波美康生物科技股份有限公司的Mg檢測試劑盒。白細胞參數的檢測方法為血液分析儀法，檢測儀器為Beckman coulter DXH750。

2結果

2.10～20歲青少年組骨代謝指標良性組與對照組比較，ALP及P水平明顯升高，差異有統計學意義(P=4.10E-07、P=9.62E-10)，Ca與Mg水平比較，差異無統計學意義(P=0.737、P=0.204)。惡性組與對照組比較，ALP及P水平明顯升高，差異有統計學意義(P=0.000、P=1.07E-07)，Ca與Mg水平比較，差異無統計學意義(P=0.674、P=0.475)。良性組與惡性組比較，ALP、Ca、P、Mg水平差異均無統計學意義(P=0.608、P=0.534、P=0.953、P=0.146)。

表1　0～20歲組骨代謝指標分析

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2≥21歲組骨代謝指標良性組與對照組比較，P的水平明顯升高，差異有統計學意義(P=0.022)，ALP、Ca與Mg水平比較，差異無統計學意義(P=0.397、P=0.52、P=0.848)。惡性組與對照組比較，ALP及P的水平明顯升高，差異有統計學意義(P=0.014、P=0.041)。Ca與Mg水平比較，差異無統計學意義(P=0.406、P=0.719)。良性組與惡性組比較，ALP、Ca、P、Mg水平差異均無統計學意義(P=0.123、P=0.195、P=0.952、P=0.741)。

2.3白細胞分類良性組與對照組比較，淋巴、單核細胞百分比的水平明顯升高，差異有統計學意義(P=0.001、P=0.004)，中性粒細胞百分比的水平有明顯降低，差異有統計學意義(P=0.000)，白細胞計數、嗜酸、嗜堿性細胞百分比水平比較，差異無統計學意義(P=0.940、P=0.157、P=0.730)。惡性組與對照組比較，白細胞計數、單核細胞百分比的水平明顯升高，差異有統計學意義(P=0.013、P=0.021)。中性粒、淋巴、嗜酸、嗜堿性細胞百分比的水平比較，差異無統計學意義(P=0.468、P=0.830、P=0.536、P=0.145)。良性組與惡性組比較，白細胞計數、中性粒細胞百分比的水平有明顯升高，差異有統計學意義(P=0.004、P=0.003)。淋巴細胞百分比的水平有明顯降低，差異有統計學意義(P=0.001)。單核、嗜酸、嗜堿性細胞百分比的水平比較，差異無統計學意義(P=0.998、P=0.378、P=0.166)。

表2　≥21歲組骨代謝指標

注：與對照組比較，*P<0.05。

表3　白細胞分類的分析

注：與對照組比較，*P<0.05;WBC為白細胞計數；NEUT%中性粒細胞百分比；LYM%為淋巴細胞百分比；MON%為單核細胞百分比；EOS%嗜酸性細胞百分比；BAS%為嗜堿性細胞百分比。

3討論

ALP廣泛存在人體各組織器官中，其濃度以肝臟中最高，其次是腎臟、胎盤、小腸、骨骼等。ALP有4種同工酶，血清中的總ALP 50%來源于骨，即骨型ALP(B-ALP)，由成骨細胞分泌，另外50%主要來自于肝臟和其他組織。由于本院只檢測血清總ALP，在篩選病例時去除并發肝膽疾病、甲狀腺疾病、腎臟疾病、小腸疾病及其他骨類疾病等會影響骨代謝指標的病例，可以盡可能地消除非骨腫瘤因素對本實驗的影響。因為收集的均為血清總ALP，不如B-ALP具有特異性。在條件容許的情況下B-ALP更能準確反映骨代謝的具體情況。

對于本研究的4項骨代謝指標，均分為0～20歲組與大于或等于21歲兩個年齡組。充分考慮到在青少年時期的骨骼發育，國家也未對ALP、Ca、P、Mg分年齡段做出明確的醫學參考值范圍，本研究均分年齡段收集健康體檢者的數據。諸多研究表明，在青少年階段，ALP、Ca、P會受到年齡和性別的影響[1-5]。設立年齡組可以盡可能地消除年齡因素對骨代謝指標的影響。

在0～20歲組中，脛、股骨良惡性骨腫瘤的ALP與健康體檢者的ALP水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。說明在青少年中發生脛、股骨骨腫瘤時，外周血中的ALP會明顯上升。有研究表明透明細胞軟骨肉瘤會產生ALP,這可作為一項腫瘤標志物運用在診斷和隨訪中[6]。這一研究提示骨腫瘤發生時，腫瘤可能會產生ALP,導致血清ALP的升高。脛、股骨良惡性骨腫瘤患者的P水平與健康體檢者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。即當發生脛、股骨骨腫瘤時外周血中的P水平會明顯升高。脛、股骨良性骨腫瘤患者的ALP、Ca、 P、 Mg水平與惡性骨腫瘤患者比較，差異無統計學意義(P>0.05)。即不能用單獨的骨代謝指標來預測骨腫瘤的性質。

≥21歲組中，脛、股骨良性骨腫瘤的ALP與健康體檢者比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而惡性骨腫瘤患者的ALP與健康體檢者比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明大于或等于21歲的成人患脛、股骨惡性骨腫瘤后ALP水平會明顯上升，而良性腫瘤患者則不會。良惡性骨腫瘤患者P水平與健康體檢者比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明當發生脛、股骨骨腫瘤時外周血中的無機P水平會明顯升高。

總之，在這些骨代謝指標中，血Ca和血Mg的水平改變價值不大，惡性組(不分年齡階段)外周血ALP的水平明顯上升。而良性組ALP水平在0～20歲明顯升高，但在21歲以后無明顯升高。骨腫瘤患者不同年齡不同腫瘤性質，其血P水平均明顯升高。

骨腫瘤主要分為成骨性腫瘤、成軟骨性腫瘤、破骨細胞瘤、骨髓腫瘤、脈管腫瘤。收集的病例中，良性骨腫瘤以骨軟骨瘤和骨樣骨瘤為主，惡性骨腫瘤以骨肉瘤為主。骨巨細胞瘤很少，僅有4例。而前三類骨腫瘤均為成骨性腫瘤，骨巨細胞瘤為破骨細胞瘤。多核破骨樣細胞和單核細胞都是骨巨細胞瘤的反應成分，骨巨細胞瘤基質細胞才是代表腫瘤的新生物成分，表達骨巨細胞瘤的特征[7]。這些基質細胞決定了腫瘤的性質，它們產生骨保護素配體等物質，刺激多核破骨細胞的形成和吸收，因此富含巨細胞的腫瘤多會發生骨溶解[8]，Ca主要反映溶骨作用，在骨巨細胞瘤中會上升。因為病例基本都為成骨性腫瘤，所以最后結果顯示Ca無明顯上升。

當機體發生腫瘤時，尤其是惡性腫瘤時，血液的白細胞計數會發生改變。但由于影響白細胞計數的因素很多，白細胞分類的改變更能反映機體的病理狀態。通過此研究，可知當發生脛骨、股骨骨腫瘤時，會伴隨著血象中單核細胞百分比的上升。惡性骨腫瘤患者會表現為白細胞計數的明顯上升，中性粒細胞百分比和淋巴細胞百分比基本無改變。而良性骨腫瘤患者會表現為白細胞計數無顯著改變，而其中性粒細胞百分比下降，淋巴細胞百分比上升。同時由于兒童的淋巴細胞和中性粒細胞會發生生理性波動，基本在6～7歲達成人水平，所以分析前刪去8歲以下的患者以消除生理因素的影響。

在腫瘤發生時，各類白細胞均參與機體的防御功能。腫瘤細胞具有趨化活性，白細胞游走到腫瘤部位，對腫瘤細胞進行吞噬、消化和殺滅。中性粒細胞可分泌腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)、干擾素(INF)等參與機體免疫反應的調控。可通過釋放各種酶和產生大量具有很強細胞毒性作用的活性氧集團殺滅阻止腫瘤細胞。單核細胞具有比中性粒細胞更強的吞噬能力，活化的單核-吞噬系統可合成釋放多種細胞因子，如干細胞生長因子(CSF)、IL-1、IL-3、IL-6、TNF-α、IFN-α等。活化的單核-吞噬系統對腫瘤細胞具有強大的殺傷力。在腫瘤免疫中，巨噬細胞既可作為抗原提呈細胞(APC)啟動免疫應答，也可作為潛在效應細胞溶解腫瘤細胞，TNF可能是介導巨噬細胞殺傷作用的主要成分。所以在骨腫瘤發生時會出現單核細胞百分比的上升。

淋巴細胞在免疫應答反應中起核心作用，腫瘤細胞可引起機體的免疫反應。一般認為腫瘤免疫以細胞免疫為主，體液免疫為輔。免疫反應的強弱不單取決于腫瘤免疫原性，還受到宿主的免疫功能和其他因素的影響。在細胞免疫中起到主要作用的是T細胞、自然殺傷(NK)細胞、巨噬細胞，其中抗腫瘤免疫的主要效應細胞為CD8細胞毒性T細胞(CTL),其殺傷腫瘤細胞的機制為：(1)識別腫瘤抗原，通過溶細胞作用直接殺傷腫瘤細胞；(2)分泌多種細胞因子間接殺傷腫瘤細胞。CD4+細胞則主要是通過釋放細胞因子IFN-γ激活巨噬細胞，巨噬細胞分泌腫瘤壞死因子α和一氧化氮殺傷瘤細胞。CD4+T細胞通過抗原提呈細胞提呈的相關MHC-Ⅱ抗原肽復合物和CD80共刺激信號,上調自身表達的CD40L。CD40L可與抗原提呈細胞上的CD40相互作用，并增強其抗原提呈作用和共刺激活性，然后活化的抗原提呈細胞可活化CD8+T細胞[9]。γδ+T細胞與CTL相似，可直接殺傷腫瘤細胞，還可分泌IL-2、IL-4、IL-5、GM-CSF、TNF-α等細胞因子，發揮抗腫瘤作用。此外，在IL-2作用下，γδ+T細胞能夠以腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)或淋巴因子激活殺傷細胞(LAK)的形式殺傷腫瘤細胞[10]。B細胞以其BCR捕捉腫瘤細胞釋放的可溶性抗原，加工處理后與MHC-Ⅱ類分子結合，誘導CD4+T細胞對腫瘤的免疫應答。所以在良性骨腫瘤患者中，機體的免疫系統正常，會動員大量的淋巴細胞參與腫瘤免疫，殺滅清除腫瘤細胞，表現為外周血中的淋巴細胞升高，淋巴上升的幅度偏高則相對中性粒細胞百分比下降。即在良性骨腫瘤患者的外周血中出現中性粒細胞百分比下降，淋巴細胞百分比上升。

惡性腫瘤時常合并感染，產生腫瘤細胞異物等，同時因為腫瘤免疫各類細胞均有增多，所以常伴隨白細胞計數的明顯上升，但惡性腫瘤在浸潤時會侵犯淋巴組織，且在惡性腫瘤發生至晚期時機體的免疫系統會遭到破壞。淋巴組織被侵襲，惡病質的發生，長期疾病的消耗，均會降低機體的免疫力，淋巴細胞對于腫瘤細胞的免疫應答就相應減弱，其淋巴細胞就不會出現明顯上升。

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2016-01-15修回日期：2016-03-18)

河北省2016年度醫學科學研究重點課題計劃項目(20160607)。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.031

A

1673-4130(2016)12-1676-03