開腹、陰式、腹腔鏡三種術式治療子宮肌瘤的療效及其特點分析

盧蔥蘢

開腹、陰式、腹腔鏡三種術式治療子宮肌瘤的療效及其特點分析

盧蔥蘢

目的 探討開腹、陰式以及腹腔鏡三種手術方法治療子宮肌瘤的臨床效果。方法 將136例子宮肌瘤患者按不同術式分為A組(36例)、B組(51例)、C組(49例))，分別采用開腹、經陰道以及腹腔鏡三種手術方法，對治療的效果進行對比。結果 圍術期治療效果方面：B組患者在手術時間和術中出血量方面優于A組和C組，P＜0.05；但C組在術后排氣時間與住院天數方面優于A組和B組，P＜0.05。血清CRP方面：A組患者術后血清CRP增高最為明顯，與B組和C組比較，P＜0.01。A組患者術后并發癥發生率、復發率以及鎮痛藥的使用率均高于B組和C組，P＜0.05。結論 三種手術方式各有特點，臨床治療中建議以微創手術為主。

腹腔鏡；微創手術；開腹；子宮肌瘤

子宮肌瘤是婦科最常見的腫瘤，在30歲以上婦女群體中，發病率高達20%[1]，以往治療子宮肌瘤的手術方式以傳統的開腹式子宮肌瘤切除術為主，但隨著女性對生活質量的要求日益提高以及對子宮生理功能的重視，再加上微創技術在婦科診療中的廣泛應用，采用適合的手術方式已成為醫生和患者關心的問題[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-01—2014-12我院收治的子宮肌瘤患者136例，所有患者均經B超檢查確診以及分段診刮和細胞學診斷排除子宮內膜及宮頸病變，均符合子宮肌瘤剔除術臨床指征。136例患者根據病情以及個人要求選擇手術方式，行開腹子宮肌瘤剔除者36例(A組)，平均年齡(33.7±6.7)歲；肌瘤部位：漿膜下17例，肌壁間19例；肌瘤個數：單發28例，多發8例。經陰道子宮肌瘤剔除者51例(B組)，平均年齡(34.1±7.9)歲；肌瘤部位：漿膜下34例，肌壁間17例；肌瘤個數：單發35例，多發16例。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除者49例(C組)，平均年齡(35.2±9.1)歲；肌瘤部位：漿膜下22例，肌壁間27例；肌瘤個數：單發26例，多發23例。三組患者的年齡、肌瘤部位以及個數等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者均取膀胱截石位+頭低臀高位，雙側肩部以肩托固定，常規消毒會陰部、陰道及腹部皮膚，鋪無菌手術巾。

A組：患者給予靜脈復合式麻醉，于患者下腹中間位置建立直切口，垂直切開腹壁，暴露子宮后直接行肌瘤切除手術，做好殘腔止血，止血后用1號可吸收縫合線做8字形縫合肌瘤殘腔創面，然后縫合好腹壁切口。

B組：患者常規清洗陰道3 d，給予腰－硬聯合麻醉，使用宮頸鉗向下牽拉宮頸口，使之暴露，在患者陰道前壁、后壁與宮頸交接處以及宮頸兩側黏膜處注射含0.2%腎上腺素的生理鹽水，以減少術后的出血量。根據肌瘤的部位選擇陰道穹窿切口，如子宮肌瘤部位于前壁的選擇切開前穹窿，打開膀胱反折腹膜進入腹腔，子宮肌瘤部位于后壁的取陰道后穹窿橫切口，打開直腸反折進入腹腔，前后壁均有肌瘤的患者選擇肌瘤大的一側進入，待肌瘤剔除后將子宮翻出，逐個將剩余的小肌瘤剔除。用1號可吸收縫合線縫合肌瘤殘腔創面，剔除的肌瘤用電動粉碎器旋切取出。最后檢查子宮周圍器官結構是否完整，切口是否有活動性出血。

C組：選擇臍孔部位氣腹針穿刺入腹，注入二氧化碳氣體，形成人工氣腹，氣壓維持在15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，置入鏡頭觀察子宮肌瘤的位置、大小、數目以及腹腔內是否出現粘連。在鏡頭直視下于腹部兩側各取1～2 cm大小操作孔，置入操作鉗等器械，再次探查腹腔臟器，存在粘連者先分離粘連。漿膜下肌瘤，用抓鉗抓住瘤體，用雙極電凝直接從肌瘤蒂部完整切除，創面電凝止血，如出血范圍較大可用1號薇喬可吸收線縫合止血；肌壁間子宮肌瘤，在肌瘤最突出處以單極電凝鉤切開肌瘤表面肌層達肌瘤包膜，以抓鉗鉗夾肌瘤向外牽拉，鈍性分離肌瘤包膜，完整剝出肌瘤。肌瘤剝離后創面用1號薇喬可吸收線褥式全層縫合達到徹底止血，觀察無活動性出血。剔除的肌瘤用電動粉碎器旋切取出。沖洗腹腔，排出二氧化碳氣體。操作孔及置鏡孔可用1號絲線縫合，敷料貼覆蓋切口。

1.3 觀察指標 ①觀察三組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間以及住院天數等。②觀察三組患者并發癥發生率、復發率以及術后鎮痛藥的使用情況。③三組患者分別于術前、術后抽取靜脈血2 mL檢測血清C-反應蛋白(CRP)的變化。采用美國Beckman-coulter公司生產的Array360全自動分析系統，檢測方法采用散射比濁法。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.00軟件包對數據進行處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間以及住院天數等情況(表1) B組患者在手術時間和術中出血量方面優于A組和C組，P＜0.05；但C組在術后排氣時間與住院天數方面優于A組和B組，P＜0.05。

表1 三組患者圍術期情況比較(±s)

表1 三組患者圍術期情況比較(±s)

注：與A組和C組比較，*P＜0.05；與A組和B組比較，#P＜0.05

組別 手術時間(min)住院天數(d)A組 74.3±25.7 226.8±51.6 24.5±1.9 5.9±1.2 B組 60.4±30.1*110.9±26.2* 16.8±1.3 3.6±1.6 C組 105.7±32.2 160.7±50.5 10.9±2.7# 2.5±1.8#術中出血(mL)術后排氣時間(h)

2.2 三組患者術后并發癥發生率、復發率以及鎮痛藥使用情況(表2)

表2 三組患者術后并發癥發生率、復發率以及鎮痛藥使用情況[n(%)]

2.3 三組患者治療前后血CRP指標變化(表3)三組患者CRP術后都明顯升高，這說明患者機體都受到了較明顯的損傷和刺激，其中B組患者CRP升高幅度明顯低于A組和C組，這說明經陰道手術對機體的刺激性最小，引起機體的炎癥反應也相對較小。

表3 三組患者治療前后血CRP指標變化(±s)

表3 三組患者治療前后血CRP指標變化(±s)

注：與A組術后比較，*P＜0.01；與C組術后比較，#P＜0.01

組別 例數 CRP(mg/L) t P術前 術后A組 36 12.50±1.72 70.63±2.55 19.756 ＜0.01 B組 51 12.46±1.69 33.66±2.50*# 13.809 ＜0.01 C組 49 12.47±1.68 52.33±4.62* 16.991 ＜0.01

3 討論

3.1 開腹子宮肌瘤剔除術的特點 該術式不受肌瘤位置、大小和數目的限制，適應面較廣，對較小的肌壁間肌瘤的發現較全面且切除徹底，尤其是接近黏膜和子宮下段的肌瘤。但是由于開腹創口大，且患者腹部會留下瘢痕，給患者機體帶來的損傷和刺激較大，術后恢復慢，住院時間長，且容易發生盆腹腔粘連等并發癥狀[3]。因此，在手術方案的選擇上，對于子宮肌瘤直徑較大、多發性子宮肌瘤患者選擇開腹子宮肌瘤剔除術比較適宜。

3.2 經陰道子宮肌瘤剔除術的特點 經陰道行子宮肌瘤剔除術是利用陰道這一天然渠道達到治療的目的，避免了腹部切口、疤痕等影響美觀的操作，與開腹手術相比，創傷小、恢復快、疼痛感輕，符合微創觀念[4-5]。該術式是子宮肌瘤剔除術最傳統的治療方案之一，但由于其暴露和操作困難，導致該術式的進展緩慢。隨著近年來醫療器械的改進，經陰道行子宮肌瘤剔除術逐漸又被醫生和患者所關注。該術式可直接觸摸到子宮肌層肌瘤，近距離操作，縫合牢靠，手術時間短，成本低，對患者腹腔臟器干擾小。但經陰道行子宮肌瘤剔除術不適宜多發性、肌瘤直徑較大以及有盆腹腔手術史且伴有嚴重盆腔粘連的患者。

3.3 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的特點 隨著腹腔鏡技術的日趨完善，對肌瘤大小、位置等已無嚴格限制，且腹腔鏡下手術視野良好，對腸管干擾小，創口小，術中出血量小，不容易發生遺漏病變的情況，患者術后恢復較快。但與經陰道和開腹手術不同的是，腹腔鏡手術對于肌壁間小肌瘤不能直接觸摸，探查時容易遺漏，因此，術前B超明確肌瘤的類型、位置和大小對腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術是非常必要的。該術式對操作醫生的要求較高，腹腔鏡下完成縫合、止血等操作需要熟練的手術技巧和經驗。

綜上所述，對于子宮肌瘤的治療仍以手術為主，本文中的三種方法各有其特點，利弊不同。本研究顯示，以經陰道和腹腔鏡為代表的微創手術患者在圍手術期治療效果以及治療后血清CRP指標變化等方面均優于開腹手術的患者，可見，微創手術更值得在臨床上推廣。

[1]路彩俠，李雯，王瓊.三種不同手術方式治療子宮肌瘤的方法及療效[J].中外健康文摘，2015(25)：147.

[2]李傳征，溫玉庫.三種途徑子宮肌瘤剔除術115例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志，2012，13(1)：55-56.

[3]吳華.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術55例臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，25(21)：2954-2955.

[4]朱珠，倪觀太，周毅惠，等.子宮肌瘤剔除術3種術式臨床結局分析[J].醫學院學報，2010，29(1)：33-36.

[5]李正芬，彭冬先，郭遂群.經陰道、腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術的臨床比較[J].廣東醫學，2010，31(16)：2085-2086.

2015-05-15)

1005-619X(2016)02-0167-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.02.026

124000 遼寧省盤錦市中心醫院婦產分院