兩組方法治療肱骨干骨折合并橈神經損傷療效比較

馮鎖立

(吉林油田總醫院骨二科，吉林松原 138000)

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兩組方法治療肱骨干骨折合并橈神經損傷療效比較

馮鎖立

(吉林油田總醫院骨二科，吉林松原 138000)

[摘要]目的探討鎖定加壓鋼板(LCP)與彈性髓內釘(ESIN)內固定術對肱骨干骨折合并橈神經損傷的治療效果。方法回顧性分析該院自2012年1月至2014年1月收治因肱骨干骨折合并橈神經損傷的63例患者資料，其中采用LCP治療患者38例，采用ESIN治療患者25例，分析兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間，觀察患者肩、肘關節功能及橈神經損傷恢復情況。結果與LCP組患者相比，ESIN組患者手術時間較短、術中出血量較少、骨折愈合時間較短(P<0.05)，且ESIN組患者肩關節、肘關節功能及橈神經損傷恢復情況均優于LCP組(P<0.05)。結論ESIN內固定術對于肱骨干骨折合并橈神經損傷的患者，是一種較理想的內固定法，臨床上值得推廣。

[關鍵詞]鎖定加壓鋼板；彈性髓內釘；肱骨干骨折；橈神經損傷

肱骨干骨折是臨床上較為常見的骨折類型之一，隨著人們對復位要求的提高，越來越多患者及醫生青睞于手術治療，但由于手術屬于有創操作，同時破壞骨折斷端血運，骨折延期愈合甚至不愈合的案例時有發生，同時肱骨干骨折位于肱骨中下1/3時，多伴有橈神經損傷[1-2]。因此，對于肱骨干骨折合并橈神經損傷的患者，需要多方面的考慮以選擇合適的治療手段。隨著內固定技術的不斷發展，治療肱骨干骨折的方法很多，但療效不一[3]。鎖定加壓鋼板技術已在臨床得到了廣泛的應用，但仍存在一定的局限性，如手術過程中軟組織創傷較大，手術時間較長，影響骨折斷端血運等[4]。近年來彈性髓內釘被逐漸應用于成人四肢骨干骨折，且取得了較好的臨床效果[5]。因此，本研究分析比較了鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)與彈性髓內釘(elastic stable intramedullary nail，ESIN)對肱骨干骨折合并橈神經損傷的臨床療效，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集本院自2012年1月至2014年1月收治的肱骨干骨折合并橈神經損傷選擇手術治療的患者78例，排除開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折及多發骨折患者，共納入63例，男37例，女26例；年齡25～60歲，平均38.9歲。骨折原因包括：車禍15例，跌倒32例，砸傷9例，機器絞傷3例，其他4例。骨折類型根據AO分型：A型38例，B型17例，C型8例。均有橈神經損傷的典型表現：首先表現為皮膚感覺功能障礙，以第1、2掌骨間隙背面皮膚即“虎口區”感覺麻木為主；其次為運動功能障礙，主要是前臂伸肌癱瘓，表現為抬前臂時腕關節不能背伸呈“垂腕”狀態，前臂旋后障礙，手指不能背伸、拇指不能外展。術中探查發現橈神經輕度挫傷37例，部分斷裂18例，完全斷裂8例。根據采用內固定的方式分為LCP組38例，ESIN組25例。

表1　　兩組患者一般資料比較

表2　　兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間等比較±s)

1.2方法

1.2.1肱骨干骨折內固定方法(1)LCP內固定術[6]：患者仰臥位，采取臂叢阻滯麻醉，行肱骨外側縱斜切口，逐層分離組織，術中探查橈神經損傷情況，注意保護神經血管，至骨折處根據情況剝離骨膜，直視下骨折復位，于肱骨干前外側放置加壓鋼板，并以鎖定螺絲釘固定。(2)ESIN內固定術[7]：患者仰臥位，采取臂叢阻滯麻醉，手術在X線透視下進行；行肱骨外髁上縱行切口，取2個點且距離大于1.5 cm作為彈性髓內釘進入點；開口錐打開骨道，分別逆行植入1枚彈性髓內釘，推壓旋轉待彈性髓內釘滑入髓腔后，另取骨折端切口，有限切開，探查橈神經損傷情況，復位肱骨干骨折，使ESIN進入近端髓腔；釘尾折彎剪去多余部分。術中根據橈神經探查的情況給予相應的處理：橈神經外膜完整無缺損者行神經松解術，部分斷裂者行神經直接縫合，神經完全斷裂者行神經外膜端-端吻合術。

1.2.2術后處理兩組患者術后第1天在醫師指導下進行輔助肩、肘關節被動鍛煉，并逐漸增加活動度；切口愈合后開始主動鍛煉；待X線片顯示骨折端有橋接骨痂時進行抗阻力旋轉鍛煉。

1.2.3觀察指標(1)患者一般資料、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間等。(2)肩關節功能評價：采用Neers系統[8]，以治療后患者肩關節活動范圍及患者疼痛感進行評分。肩關節活動范圍正常，無不適感為優；肩關節活動幅度減小小于10%，無疼痛為良；肩關節活動幅度減小10%～30%，活動感覺疼痛為可；肩關節活動幅度減小大于30%，持續疼痛為差。(3)肘關節功能評價：采用Mayo評分系統[9]，以治療后患者肘關節活動能力、穩定性、不適感等方面進行評分。90～100分為優；75～<90分為良；60～<75分為可；<60分為差。(4)橈神經損傷恢復程度評價[10]：腕關節背伸達到平伸角度，肌力4級為優；腕關節掌屈小于10°，肌力大于3級為良；腕關節屈曲10°～30°，掌指關節屈曲大于45°，手一般功能明顯障礙為可；掌屈伸功能無改善，影響患者生活質量為差。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡及骨折分型、橈神經損傷程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間等比較ESIN組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間均明顯少于LCP組(P<0.05)，見表2。

2.3隨訪期內兩組患者內固定術后功能恢復優良率比較兩組患者均進行了術后隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均為(18.00±3.60)個月。如表3所示，根據Neers評分，LCP組患者術后肩關節功能恢復優良率86.84%；ESIN組患者肩關節功能恢復優良率為96.00%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。根據Mayo評分，LCP組患者術后肘關節功能恢復優良率為84.21%；ESIN組患者肘關節功能恢復優良率為92.00%，兩組差異有統計學意義(P=0.032)，見表3、4。

表3　　兩組患者術后肩關節功能比較[n(%)]

a:P<0.05,與LCP組比較。

2.4兩組患者內固定術后橈神經損傷恢復情況比較對于肱骨干骨折合并橈神經損傷的患者，ESIN內固定術明顯優于LCP內固定術， LCP組患者術后橈神經損傷恢復程度優良率為76.32%；ESIN組患者術后橈神經損傷恢復程度優良率為84.00%，兩組比較差異無統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4　　兩組患者術后肘關節功能比較[n(%)]

a：P<0.05，與LCP組比較。

表5　　兩組患者橈神經損傷恢復情況比較[n(%)]

a：P<0.05，與LCP組比較。

3討論

肱骨干骨折是臨床上比較常見的骨折類型之一，青壯年多見，主要由直接暴力所致，多為高能量損傷，同時由于橈神經貼近肱骨干后表面，因此肱骨干骨折特別是位于肱骨干中下1/3時，常容易導致橈神經損傷，治療上必須及時處理[11]。

對于肱骨干骨折合并橈神經損傷的患者，應盡快恢復肱骨干的正常解剖關系，一方面可降低骨折段端對橈神經的損傷程度，另一方面可有效緩解橈神經壓迫牽拉。隨著近年來內固定器械的改進、手術技巧的提高，以及患者對功能的要求，因此目前很多患者以及醫師更愿意采用手術治療。合理的內固定術和早期恢復性鍛煉對肱骨干骨折合并橈神經損傷患者的預后非常重要。目前臨床上常用的肱骨干骨折內固定術式非常多，包括：加壓鋼板內固定、橋接鋼板內固定、LCP內固定、鎖定鋼板內固定、交鎖髓內釘內固定、ESIN內固定等[12-13]，對于肱骨干骨折合并橈神經損傷，哪種術式為最佳的治療方案，目前文獻報道較少。

生物力學研究發現，鎖定鋼板的生物力學穩定性顯著優于非鎖定鋼板[14]，因此在臨床上應用廣泛。在本研究中，LCP組患者采取肱骨外側入路，此切口可較好地對橈神經進行暴露、探查、修復。但本研究中也發現，LCP內固定的方法仍存在一定的局限性，如手術過程中軟組織創傷較大，骨膜剝離較多，極易造成術后感染與關節粘連，增加了對神經損傷的可能性，術中出血量大，手術時間較長等。而髓內釘內固定可以在閉合下進行骨折復位，軟組織剝離較少，創傷較小，手術在X線透視下行肱骨外髁上縱行切口，相對在手術中對神經的損傷可能性較小，有利于骨折愈合過程中橈神經的自我修復，因此有利于患者早期鍛煉對神經功能及關節運動功能的修復，無須破壞骨折端血運，減少骨不連可能。ESIN內固定術選擇肱骨外髁上入路，操作比較簡單，具有軟組織創傷小，神經修復能力強、術中出血少，手術時間短等優勢[15]。

通過對兩組患者較長時間的隨訪發現，對于肱骨干骨折合并橈神經損傷的患者，LCP內固定法與ESIN內固定法均可使其獲得較好復位及穩定的內固定。但是與LCP內固定法相比，采取ESIN內固定法治療的患者其手術時間較短、術中出血量較少、骨折愈合時間較短，神經修復更好、術后并發癥少等優勢。同時，術后肩、肘關節功能恢復及橈神經損傷恢復程度，ESIN內固定法均優于LCP內固定法。這可能與ESIN內固定組患者術中創傷小，血運破壞少，可更早地進行肩、肘關節功能恢復性訓練和活動有關。

綜上所述，對于肱骨干骨折合并橈神經損傷的患者，彈性髓內釘內固定是一種較理想的內固定法，具有創傷小、骨折愈合時間短及功能恢復良好等優勢。

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作者簡介：馮鎖立(1970-)，主治醫師，大學本科，主要從事脊柱及四肢疾病的診治研究。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.037

[中圖分類號]R683.41

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)18-2558-04

(收稿日期：2016-01-18修回日期：2016-03-25)