醫護一體化隨訪模式對肺結核合并乙肝患者預后的影響

杜姍菱，林　鋒，吳　彪，許小珍，蔡小芳，歐萬秋，陳　娟

(海南省人民醫院傳染病醫院感染科，海口 570311)

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醫護一體化隨訪模式對肺結核合并乙肝患者預后的影響

杜姍菱，林鋒，吳彪，許小珍，蔡小芳，歐萬秋，陳娟

(海南省人民醫院傳染病醫院感染科，海口 570311)

我國結核病發病率位居全球第2位，也是世界第一乙型病毒性肝炎(簡稱乙肝)大國[1]。由于肺結核合并乙肝患者需要長期服用抗結核藥物治療，而該類藥對肝臟均有不同程度的損害，特別是基礎肝臟疾病患者，可引起急性或亞急性重型肝炎。抗結核藥治療期常因肝臟損傷反復停藥，極易發生耐藥或多耐藥，從而導致治療失敗[2]。目前本省肺結核合并乙肝疫情較為嚴峻，缺乏規范的隨訪方式，部分患者因為無法忍受藥物的不良反應而自行漏服或停藥，導致耐藥結核發生而影響患者預后。因此，對患者在治療期間實施全程隨訪，隨時掌握病情變化，并指導治療、護理，極為重要。醫護一體化模式指的是改進既往的醫護模式，鼓勵護理人員參與醫療活動，同時支持醫療人員參與護理活動，發揮護理和醫療互補的優勢，達到促使患者及家屬充分了解及掌握肺結核合并乙肝病的相關知識，從而主動地積極配合治療[3]，本研究通過醫護一體化隨訪模式來管理和診治肺結核合并乙肝患者，旨在探討護理隨訪工作發展新方向。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年8月本院確診的肺結核合并乙肝患者共100例，入選標準：(1)年齡14歲～65歲；(2)初治繼發性肺結核合并乙肝患者，痰抗酸桿菌涂片均呈陽性，乙肝病毒標志物HBsAg陽性，攜帶時間超過6個月， ALT 1.5～2.0 UIN，HBV-DNA定量陽性；(3)簽署知情同意書，依從性好，可以堅持隨訪。排除或剔除標準：(1)多重耐藥肺結核；(2)語言、意識障礙或無法溝通者；(3)對抗結核藥過敏，或過敏體質者；(4)既往有2型糖尿病、高血壓、肝硬化失代償、慢性支氣管炎肺氣腫等基礎病。將100例患者分為觀察組和對照組各50例，其中觀察組：男27例，女23例；年齡25～65歲，平均(39.57±10.37)歲。對照組：男31例，女19例；年齡26～64歲，平均(39.79±11.83)歲。兩組患者的性別、年齡等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方案參照中華醫學會結核病學分會制訂肺結核診斷和治療指導[4]及2010年慢性乙型肝炎抗病毒治療專家委員會治療指南原則，抗結核治療給予異煙肼(H)0.3 g/d，早餐后0.5 h頓服；利福平(R)0.45 g/d，早餐前1 h或餐后3 h頓服；乙胺丁醇(E)0.75 g/d，早餐后0.5 h頓服；吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d，三餐后口服。強化期以H、R、E、Z聯合治療3個月，鞏固期以H、R、E或H、R聯合治療6個月以上，并配合抗乙肝病毒及護肝藥物治療。治療期間以指南為基礎，對患者進行規范并個性化的治療[5]。

1.2.2常規護理方法兩組患者住院期間給予肺結核合并乙肝治療的常規護理，包括生命體征的觀察與記錄，病情進展情況、用藥情況，并進行飲食、運動、復查等內容的健康教育。

1.2.3醫護一體化隨訪措施出院后，兩組患者均行隨訪，1年后來門診全面檢查。觀察組實施醫護一體化干預：由科主任與護士長進行總體指導，醫師與護理人員具體實施。具體實施方案由醫師與護士深入討論，制訂并安排實施落實[6]。整個過程要重視交叉核心人物的作用，在核心人物選擇上，選取有豐富臨床經驗的責任護士擔當，此外，結合專業的臨床治療知識，充分與患者溝通交流，在患者住院期間開始干預，設法發現患者面臨的主要困擾問題并及時解決，從而取得患者的信任。患者出院后，核心人物仍然要積極主動與患者取得聯系，了解、指導患者的日常起居，告知患者康復訓練的方式方法，提高患者的遵醫行為，對患者隨訪過程中遇到的問題進行積極解決。具體如下：(1)出院時由責任護士向患者分發“隨訪監督跟蹤表”，內容包括服藥名稱、劑量及時間。提供隨訪醫生和責任護士的手機號碼和辦公電話，確保患者和負責隨訪者之間的溝通與聯系，使患者能按計劃按時進行治療和復查。(2)建立醫患短信群和微信群，出院后2周內對患者進行電話隨訪，再次告知治療和復查的重要性；定期在群里發布治療及護理動態，并確保每月電話隨訪1次。(3)患者到醫院復查前，先打電話或發信息給責任護士安排預約指定隨訪醫生，醫生根據患者病情及治療需要開具復查項目并簽名確認，同時告知抗結核治療方案是否變動及下一次的復查時間，護士優先預約好相關檢查，將患者信息錄入資料庫中[7]。(4)治療期間出現惡心嘔吐、乏力、胃腸不適、胸悶氣促、藥物過敏等不良反應時，立即電話告知責任護士或隨訪醫生。根據病情指導患者到當地醫院就近檢查或次日到本院進一步診治。

1.2.4觀察指標患者出院后1年進行肝功能、HBV-DNA檢測，結核痰菌及胸部CT檢查，進行健康調查簡表(SF-36)評分同時采用問卷調查的方式調查患者對醫護人員的滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意與非常不滿意，其計算公式如下：

滿意率=(非常滿意人數+滿意人數)/總人數×100%[8]。

2結果

2.1兩組患者干預后肝功能指標、HBV-DNA水平等比較干預1年后，觀察組患者的肝功能指標、HBV-DNA轉陰率、痰菌轉陰率、影像學好轉率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　　兩組患者干預后肝功能指標、HBV-DNA水平等比較[n(%)，n=50]

表2　　兩組患者干預前、后SF-36各項指標評分比較，分)

a：P<0.05，與入院時比較；b：P<0.05，與對照組比較。

2.2生活質量兩組患者均獲得隨訪，兩組患者隨訪1年時SF-36評分均較出院時明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組患者明顯優于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組滿意度對比結果觀察組患者滿意度92.00%，對照組68.00%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=10.714，P<0.05)，見表3。

表3　　兩組患者滿意度比較[n(%)，n=50]

a：P<0.05，與對照組比較。

3討論

肺結核合并乙肝患者，由于兩種傳染病的疊加效應，在抗結核治療中，肝細胞受到病毒及藥物的雙重損害，使肝炎的發生率大大增加[9]，治療與護理難度較大。患者在住院時需要得到規范的治療和提供優質護理服務，出院后更需要延續專業的醫護指導。與傳統的護理隨訪相比，醫護一體化隨訪模式有幾個特點：(1)以患者的康復需求，針對患者的治療、護理、飲食、運動、心理等實施個性化全程指導，多與患者溝通保持積極樂觀情緒，讓患者感到溫暖，從而使患者自覺改變不良行為，培養健康行為的行為干預轉變[10]，提高患者生活質量和治愈率；(2)醫護一體化是以醫護交叉核心為基礎的新型團隊服務模式[11]，在醫療過程中提倡同等地重視醫師與護理人員，在彼此尊重的理念之下進行協作[12]。此模式是臨床治療與護理實踐相結合，從而提高醫療護理質量；(3)通過滿意度調查，客觀真實地反映患者意見，有利于采取針對性改進臨床醫療護理工作及延續醫后服務模式。

通過醫護一體化，護理人員實現了從單一的護理角色向包括教育者在內的多重角色的轉變。隨著醫學的發展,護理理念不斷進步，“醫護一體化”的觀念在醫學領域被廣泛接納和應用,將醫護一體化與護理教育結合的理論與實踐不斷涌現,并取得了良好的效果,同時也增加了醫護一體化隨訪模式的科學性,成為醫護一體化學和醫護一體化隨訪模式學發展的新興領域。通過醫護一體化模式能夠提高護理人員與患者的親和度，便于溝通與協調，增強了護患感情，從而提高了患者的滿意度。趙秀榮[13]探討了醫護一體化合作模式對急性白血病患者化療依從性的影響，認為醫護一體化護理模式提高了患者的治療依從性，改善了患者的生活質量，與本研究結果一致，有力證明了本研究價值。

本研究結果發現，干預1年后，觀察組患者的肝功能指標、HBV-DNA轉陰率、結核痰菌轉陰率、影像學好轉率、SF-36評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，通過醫護一體化隨訪干預，患者的治療效果得到了顯著改善。同時提高了患者的護理滿意度，改善了醫患關系。

參考文獻

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[12]張靜．醫護一體化在手術室護理中的應用[J]．護理研究，2011，18(30)：120-121．

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doi:·臨床護理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.049

作者簡介：杜姍菱(1976-)，主管護師，本科，主要從事傳染病護理管理、臨床帶教，藥物臨床試驗和突發公共衛生應急處理工作。

[中圖分類號]R521.5

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)18-2586-03

(收稿日期：2015-12-18修回日期：2016-02-25)