罕見非開放性腹腔內氣性壞疽死亡1例臨床分析

楊雪峰,鄧冬雪,王麥建,梁金龍,寧偉偉,程家平

(遵義醫學院附屬醫院胃腸外科，貴州遵義 563000)

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罕見非開放性腹腔內氣性壞疽死亡1例臨床分析

楊雪峰,鄧冬雪,王麥建,梁金龍,寧偉偉,程家平△

(遵義醫學院附屬醫院胃腸外科，貴州遵義 563000)

對于開放性創傷并發氣性壞疽有成功診治經驗，非開放性損傷致氣性壞疽缺少診治經驗積累。通過對非開放性腹腔內氣性壞疽罕見病例報道，應引起普通外科醫生關注，非開放性腹腔內氣性壞疽患者術前短時間內確診困難，病情進展快，術中處理困惑，術中能否使用過氧化氫溶液行腹腔內沖洗，從而使患者獲益，值得探討。

1臨床資料

患者，女，17歲，“突性發上腹部疼痛伴嘔吐1.0 d，進行性腹脹0.5 d”入院，1.0 d前突發上腹部劇痛，伴嘔吐，腹脹并進行性加重。否認疫區居住，無外傷史。入院時，患者一般情況差，查體：體溫35.7～36.0 ℃、呼吸33～40次/分、脈搏139～150次/分、血壓75～80/40～55 mm Hg；貧血貌、精神萎靡、表情淡漠；全身廣泛皮下氣腫，有明顯“捻發感”。四肢冰涼、肢體皮膚明顯瘀斑，全身皮膚未見傷痕或感染灶。全腹明顯隆起。全腹壓痛、反跳痛，腹壁張力高，腹腔壓力大、腸鳴音消失。血常規：WBC 10.34×109/L,血紅蛋白77 g/L。腹部X線檢查可見大量氣腹征(圖1)。初步診斷：(1)感染性休克(失代償期)；(2)急性彌漫性腹膜炎；(3)消化道穿孔？(4)消化道出血；(5)失血性貧血(中度)。

患者在急診全身麻醉下進行剖腹探查。術中見：皮下組織水腫、積氣，腹腔內大量惡臭味氣體溢出，并有淡血性渾濁液體，吸盡約4 500 mL，腹腔內無膽汁、無胃腸內容物。大網膜、小腸系膜，胃及小腸見廣泛片狀發黑壞死灶(圖2)。空腔臟器無穿孔，胃、小腸及結腸管壁有“捻發感”。腸壁表面可見密集小氣泡及廣泛出血點(圖3)，術中初步診斷：氣性壞疽。術中切取少許網膜組織術后送病理檢查，取腹腔內液體行細菌培養及鑒定；生理鹽水沖洗腹腔，置腹腔引流管后關腹。術后患者出現進行性腹脹，約術后3 h腹脹程度同術前，術后5 h死亡。腹腔積液培養及鑒定結果為革蘭染色陽性桿菌，送檢網膜組織病理為血管腔內中性粒細胞增多。

圖1 腹部X線檢查圖2 術中胃及小腸大體觀察 圖3 術中腸壁表面大體觀察

2討論

非開放性腹腔內氣性壞疽臨床罕見報道，術前短時間內確診困難，術中處理困惑；對開放性創傷并發氣性壞疽有成功診治經驗，對于無創傷的腹腔內氣性壞疽處理無經驗積累，應高度關注，能否使用過氧化氫溶液行腹腔沖洗，值得探討。

氣性壞疽平時發生率0.1%[1]，是一種嚴重的急性特異性感染，發病急、進展快、病死率高[2]。快速、正確、有效的處理傷口，可降低氣性壞疽發生率，改善預后[3]。對創口感染重者，行創口分泌物涂片能及時、準確篩查，使療效提高并防止院內感染[4]。復習文獻未見無外傷而引發氣性壞疽的報道。病例在無外傷情況下，突發上腹劇痛，嘔吐、腹脹進行性加劇，以急性彌漫性腹膜炎及感染性休克為表現，起病急、進展快、數小時后死亡。結合病例非創傷患者并發氣性壞疽分析可能發病原因：(1)自體感染，在正常人膽道、腸道、闌尾都可存在產氣莢膜桿菌。可能在機體抵抗力低下時，腸道菌群移位，穿過腸黏膜屏障，引發腹腔內嚴重感染；(2)膽道或胃腸道穿孔，導致梭狀芽孢桿菌引發嚴重腹腔內感染；(3)腹腔內臟器壞死，病例中見大網膜組織及空腔臟器廣泛壞死灶可能是導致氣性壞疽因素之一。

診斷與處理方面分析，創傷致氣性壞疽臨床易診斷，針對病例，患者無外傷等異常病史，診斷困難。通過病例總結：(1)有氣性壞疽表現，術前檢查發現全身(頭、面、頸、胸及腹壁皮下)廣泛皮下氣腫；腹腔內大量氣體致腹壁張力和腹腔內壓力高。(2)腹部X線檢查可見大量氣腹征。處理上：(1)術前應行診斷性腹穿，將抽出腹腔內液體進行細菌學涂片檢查，找到革蘭陽性粗大桿菌則臨床診斷價值顯著，該方法簡便，約15 min可出結果，有益篩查及初步判斷。但在多種混合厭氧菌感染時同樣可表現出皮下腫脹、捻發音和腥臭味，鏡下難以鑒別，導致誤診帶來嚴重醫療隱患，行細菌培養則需5～6 d，時間長可能延誤治療，凸顯出缺點。目前應用實時熒光定量 PCR方法，能快速、準確對氣性壞疽做出診斷[5]，能有效避免誤診誤治。(2)術中反復生理鹽水沖洗，但術后患者仍迅速出現腹脹，術中單純生理鹽水沖洗令結果不滿意。(3)隨著對厭氧菌的認識，過氧化氫溶液為理想的局部殺菌藥物，但腹腔內氣性壞疽是否與體表處理方法相同，未見報道[6]。針對腹腔氣性壞疽是否可使用過氧化氫溶液沖洗，無臨床經驗積累。但在醫療工作中，針對腹腔膿腫患者，本院曾用過氧化氫溶液稀釋液(稀釋至0.5%～1.0%)，進行腹腔包裹性膿腫清洗6例，6例患者均獲益；結合以往處理經驗及文獻報道，1.0%過氧化氫溶液腹腔沖洗是安全的，具有殺菌和減輕腹腔粘連的作用[7]。但過氧化氫溶液在清洗創面及抗菌同時其并非無害，近年來報道用過氧化氫溶液沖洗輸尿管、膽管、肝膿腫、等可致呼吸心搏驟停[8]。因此，過氧化氫溶液臨床使用需慎重，要嚴格掌握適應證和禁忌證。針對非創傷性腹腔內氣性壞疽罕見病例，明確診斷困難，患者預后差，如何早期診斷，術中怎么處理，應引起普通外科醫生高度關注，針對腹腔氣性壞疽術中是否可用過氧化氫溶液沖洗腹腔值得深入探討。

參考文獻

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作者簡介：楊雪峰(1973-)，副主任醫師，碩士研究生，主要從事胃腸道腫瘤研究。△通訊作者，E-mail:2319812029@qq.com。

doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.050

[中圖分類號]R 459.6

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)18-2589-02

(收稿日期：2015-12-08修回日期：2016-02-23)