心臟病患者慎用嗎丁啉

劉祖春

“胃動力不足，請嗎丁啉幫忙”，這是大家熟知的廣告詞。嗎丁啉是很多人家中常備藥，一遇到消化不良、腹脹、嘔吐便找出來“救急”。2015年3月，來自歐洲的一條消息讓國內(nèi)消化科醫(yī)生吃驚不小：由于服用嗎丁啉（通用名為多潘立酮）后存在心臟相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險，歐洲藥物管理局（EMA）對其進行了限制，建議心臟不好者、肝臟功能受損者、同時服用影響心臟功能藥物的患者慎用；已存在心電活動異?；蛐穆墒СＵ呓谩?/p>

嗎丁啉是臨床應(yīng)用多年的“老藥”，以前EMA就曾發(fā)布過使用嗎丁啉引起心臟不良反應(yīng)的報告，在其藥品說明書中有關(guān)“注意事項”一欄就已提醒：心臟病患者（心律失常）以及接受化療的腫瘤患者應(yīng)用時需慎重，有可能加重心律紊亂。

不過，嗎丁啉導(dǎo)致的嚴(yán)重心臟不良反應(yīng)在國內(nèi)非常少見。我國使用該藥人群龐大，很多醫(yī)生和患者，把它當(dāng)作解決消化不良癥狀的“萬能藥”和常備藥。EMA經(jīng)循證醫(yī)學(xué)論證，又重新提出這個問題，有進一步的警示作用，值得關(guān)注。

大劑量+長期的用藥，風(fēng)險增加

有關(guān)嗎丁啉導(dǎo)致嚴(yán)重心血管不良事件報道雖然不多，但也時有報道。因此，EMA藥物警戒風(fēng)險評估委員會（PRAC）對使用嗎丁啉后出現(xiàn)的不良事件進行了嚴(yán)格評估，并指出：嗎丁啉在大劑量和長期使用的情況下，會導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生風(fēng)驗輕度增加，包括QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（多形性室性心動過速），甚至嚴(yán)重的室性心律失常和心源性猝死。這種風(fēng)險在每日服用劑量超過30毫克者、年齡大于60歲的患者，或者同時服用延長QT間期的藥物，如索他洛爾，西沙比利、胺碘酮和紅霉素的患者中更為明顯。

調(diào)整用法可防控

雖然，嗎丁啉可能導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生，但只要限制其適應(yīng)癥和推薦劑量，縮短療程，就可預(yù)防。EMA建議，成人及體重在35公斤以上的青少年，應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)劑量（口服劑型10毫克，每日3次；或者栓劑30毫克，每日2次）服用嗎丁啉；體重在35公斤以下的青少年和兒童，口服單次推薦量為每千克體重0.25毫克，每日最多3次；連續(xù)使用不應(yīng)超過1周；中重度肝功能損害患者禁用，心臟傳導(dǎo)間期延長或有充血性心力衰竭等基礎(chǔ)心臟病患者慎用；服藥期間使用其他藥物要咨詢醫(yī)師或藥師，避免產(chǎn)生藥物相互作用。注意了這幾點，就可防控嗎丁啉導(dǎo)致的心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險。

4點注意事項

1.適應(yīng)證主要為惡心與嘔吐，但不適用于急性胃腸炎嘔吐，也不能當(dāng)助消化藥亂用。

由于目前缺乏足夠的臨床證據(jù)表明嗎丁啉可顯著緩解腹脹、胃灼熱（燒心）等癥狀，因此，EMA 將嗎丁啉的適應(yīng)證限定為惡心與嘔吐。只有患者出現(xiàn)惡心和嘔吐時，才建議使用嗎丁啉進行治療，不建議用它來緩解腹脹、胃灼熱等癥狀。但國內(nèi)目前暫無報告要求調(diào)整。可見，患者如果有消化不良癥狀，不可自己隨意買藥，而應(yīng)該到?？崎T診就診，仔細聽取消化科醫(yī)生的意見和建議，切忌隨意使用嗎丁啉。但日常生活中確有不少人對嗎丁啉不了解而出現(xiàn)盲目亂用情況。

一是急性胃腸炎嘔吐不宜使用嗎丁啉。如果是因急性胃腸炎引起的嘔吐，吃嗎丁啉不僅不對癥，還會“幫倒忙”。嗎丁啉是胃動力藥物，其主要作用是促進胃腸道蠕動。而急性胃腸炎患者胃腸運動加快，有的甚至已出現(xiàn)胃腸痙攣，吃嗎丁啉非但救不了急，還可能加重腹痛等不適癥狀。

二是不能將嗎丁啉當(dāng)助消化藥亂用。嗎丁啉主治消化不良，有些人就用嗎丁啉來“助消化”。如果患者是因胃腸本身動力不足，嗎丁啉可以幫幫忙。若是因胃腸道功能低下引起的，則應(yīng)考慮吃胃蛋白酶一類的助消化藥。胃動力藥和助消化藥在作用機理上有明顯差別。嗎丁啉屬于促胃腸動力藥，是通過促進胃腸道蠕動來幫助消化的，這是一種物理作用，適用于胃腸道本身動力不足的患者。而助消化藥中含有多種消化酶的成分，是通過化學(xué)作用來促進消化的，主要適用于消化液分泌不足，例如消化功能低下的兒童和老人。

2.服用時間宜在飯前半小時

受胃動力不足困惑的患者，要讓嗎丁啉有效“幫上忙”，服藥時間最好在飯前半個小時左右。嗎丁啉血藥高峰濃度是在服藥后20～30分鐘，如果在飯前半個小時左右服藥，進餐時正值血藥濃度達高峰時，也正是藥效發(fā)揮最強的時候。另外，還要按醫(yī)囑按時服藥。由于嗎丁啉在體內(nèi)代謝很快，半衰期約為7～8小時，如果減少服藥次數(shù)或服藥不規(guī)律，不能維持血藥濃度，就很難充分發(fā)揮療效。

3.聯(lián)合用藥要謹慎

在使用嗎丁啉時，除了不能同時服用延長QT間期的藥物外，還要避免和以下藥物配伍使用，否則會影響這些藥物療效：

①助消化藥，如胃蛋白酶、多酶片等，這類藥在酸性條件下最強，如與嗎丁啉合用，由于嗎丁啉加速胃排空，使其迅速到達腸腔，失去了胃酸環(huán)境，使藥效降低。

②抗膽堿藥，如阿托品、顛茄片等，這類藥抑制胃腸蠕動，延遲胃排空時間，與嗎丁啉作用正好相反，二者合用會抵消藥效。

③抗酸劑，如氫氧化鋁、碳酸氫鈉片，這類藥能中和胃酸，保護胃黏膜，要求在胃內(nèi)停留時間長，如與嗎丁啉合用，將縮短在胃內(nèi)停留時間，使藥效降低。

④胃黏膜保護劑，如硫糖鋁、膠體鉍等。這類藥在胃內(nèi)形成保護膜，與嗎丁啉合用，使其在胃內(nèi)形成保護膜時間縮短。

⑤H2受體阻滯劑，如雷尼替丁、法莫替丁等，這類藥能抑制胃酸分泌，在胃內(nèi)滯留時間越長療效越高，如與嗎丁啉合用，將縮短在胃內(nèi)停留時間，降低療效。

4.出現(xiàn)頭暈心悸應(yīng)立即停用

服用嗎丁啉期間，如果出現(xiàn)心率異?；蛐穆墒С５陌Y狀或體征，例如頭暈、心悸、暈厥或痙攣，患者應(yīng)當(dāng)立刻停用，并及時到醫(yī)院就診。

也有些患者在服用嗎丁啉時，出現(xiàn)女性泌乳、男性乳房發(fā)育、女子月經(jīng)不調(diào)等不良反應(yīng)，這種異?，F(xiàn)象可能是催乳素分泌增加的原因，應(yīng)引起患者警惕。