消化道手術患者醫院感染因素分析及臨床干預措施研究*

戴郁龍陳先養

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消化道手術患者醫院感染因素分析及臨床干預措施研究*

戴郁龍①陳先養①

【摘要】目的：分析消化道手術患者醫院感染因素，為制定醫院感染的臨床干預措施提供依據。方法：選取2013年9月-2014年4月入住本院并接受消化道手術治療的患者108例為研究對象，采集研究對象的相關信息，根據患者圍手術期是否發生感染分為感染組和非感染組，采用單因素方差分析，篩選可能與消化道手術后醫院感染有關的因素，然后對篩選出的可能因素進行校正，校正方法為多元Logisitc回歸分析，明確消化道手術后醫院感染的獨立危險因素；采取前瞻性研究方法，選取2014年5月-2015年5月入住本院并接受消化道手術治療的患者72例為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組；對照組根據手術部位感染預防指南（2014年最新版）進行臨床護理，觀察組在對照組基礎上，根據上述獨立危險因素，制定臨床干預措施，對比兩組患者的醫院感染發生率。結果：單因素分析顯示：醫院感染與消化道手術患者的年齡、基礎疾病、GCS評分、手術時間、切口類型、有無術后再次手術、有無氣管插管/切開、有無術前使用抗生素及術前營養狀態方面差異均有統計學意義（P＜0.05）；多元Logisitc回歸分析顯示：GCS評分＜7分、手術時間≥1 h、不合理使用抗生素及術前營養不良作為醫院感染的獨立危險因素。采取臨床干預措施后，觀察組患者醫院感染率為5.56%，對照組為16.67%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：消化道手術患者醫院感染作為多重因素作用的結果，與醫院感染發生密切相關的危險因素有GCS評分＜7分、手術時間≥1 h、不合理使用抗生素及術前營養不良，根據上述獨立危險因素而制定臨床干預措施，可顯著降低醫院感染的發生率，鞏固臨床療效及改善患者的預后。

【關鍵詞】消化道手術； 醫院感染； 危險因素； 臨床干預措施

①廣東省遂溪縣人民醫院 廣東 遂溪 524300

First-author’s address：The People’s Hospital of Suixi County，Suixi 524300，China

手術作為是現代醫學的重要診療手段，常采用醫療器械對患者機體進行切除、縫合等治療，達到切除病變組織、修復損傷、移植器官、改善機體功能和形態的效果；但由于手術具有侵襲性，對機體存在不同程度的損傷及其他原因，導致醫院感染的發生［1］。消化道手術作為臨床常見的手術之一，主要用于診治胃部、結腸良惡性腫瘤；而醫院感染作為制約消化道手術療效、安全性及改善預后的重要因素。醫院感染是指患者在醫院治療期間所獲得的感染，作為消化道手術最常見的并發癥之一，受到多方面因素的影響［2］。在消化道手術患者醫院感染的發生過程，與環境、宿主、手術操作及微生物等因素密切相關。根據美國CDC 1999年頒布《手術部位感染預防指南》的分類，術后醫院感染的危險因素有年齡、營養不良、肥胖、吸煙、糖尿病、ASA評分等，為制定臨床護理干預措施提供依據，有利于降低醫院感染發生的風險。對此，加強對消化道手術患者醫院感染因素進行分析，為制定臨床干預措施提供依據，對預防消化道手術患者醫院感染的發生具有重要意義。本研究主要采用多元Logistic回歸分析的方法對影響消化道手術患者醫院感染的相關因素進行分析，旨在為制定醫院感染的臨床干預措施提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月-2014年4月入住本院并接受消化道手術治療的患者108例為研究對象，其中男56例，女52例；年齡42.5～75.8歲、平均（62.3±5.2）歲。納入標準：采取消化道手術治療，消化道惡性腫瘤患者，無明顯遠處轉移病灶；入院前或入院時不存在感染；并發醫院感染患者的診斷符合中華人民共和國衛生部頒發《醫院感染診斷標準》（2001年版），住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院后發生的感染。排除標準：入院前已開始或入院時已存在的感染者；合并嚴重心腦血管、肝腎和造血系統功能障礙；臨床病歷資料不齊全者。根據圍手術期是否發生感染分為感染組和非感染組；采取前瞻性研究方法，選取2014年5月-2015年5月入住本院并接受消化道手術治療的患者72例為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各36例。

1.2 方法 采集研究對象的相關信息，包括姓名、性別、年齡、基礎疾病、GCS評分、術前白細胞數量、術前血糖水平、手術方式、手術時間、切口類型、住院時間、有無術后再次手術、有無使用糖皮質激素、有無氣管插管/切開、有無術前使用抗生素及術前營養狀態。根據患者圍手術期是否發生感染分為感染組和非感染組，采用單因素方差分析，篩選可能與消化道手術后醫院感染有關的因素，然后對篩選出的可能因素進行校正，校正方法為多元Logistic回歸分析，明確消化道手術后醫院感染的獨立危險因素。采取前瞻性研究方法，選取2014年5月-2015年5月入住本院并接受消化道手術治療的患者72例為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組；對照組根據手術部位感染預防指南（2014最新版）進行臨床護理，口服及腸外抗生素給藥治療，不要剃除手術部位的毛發，控制血糖，維持體溫在常溫，圍術期給氧治療，使用消毒液進行備皮及使用創面防水保護膜；觀察組在對照組基礎上，根據上述獨立危險因素，制定臨床干預措施，觀察組患者根據醫院感染的獨立危險因素，制定臨床干預措施，對GCS評分＜7分的患者進行每日喚醒，喚醒的有效指標是使患者的生命體征變化明顯；術前做好充分準備，最大限度縮短手術時間；術前應用預防性抗生素，術后加強換藥并根據敏感細菌針對性應用抗生素；術前糾正患者營養狀態，提高血清白蛋白水平。對比兩組患者醫院感染發生率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 12.0軟件處理實驗數據，計數資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗；采用方差分析單因素分析的方法對相關因素進行分析，將單因素分析的相關因素代入至多元Logistic回歸模型中分析，經多元Logistic回歸模型計算，明確消化道手術后醫院感染的獨立危險因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 消化道手術患者醫院感染發生情況 選擇2013年9月-2014年4月入住本院并接受消化道手術治療的患者108例為研究對象，根據患者圍手術期是否發生感染分為感染組和非感染組，感染組19例、非感染組89例，醫院感染發生率為17.59%，其中手術部位感染7例、呼吸道感染4例、消化道感染4例、泌尿道感染2例、皮膚軟組織感染1例、口腔感染1例。

2.2 單因素方差分析 醫院感染與消化道手術患者的年齡、基礎疾病、GCS評分、手術時間、切口類型、有無術后再次手術、有無氣管插管/切開、有無術前使用抗生素及術前營養狀態方面差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 單因素方差分析 例（%）

2.3 多元Logistic回歸分析 GCS評分≥7分、手術時間≥1 h、不合理使用抗生素及術前營養不良作為醫院感染的獨立危險因素，詳見表2。

表2 多元Logistic回歸分析

2.4 觀察組和對照組醫院感染率對比 經采取臨床干預措施后，觀察組患者醫院感染率為5.56% （2/36），對照組患者醫院感染率為16.67%（6/36）；兩組數據具有顯著性差異（ X2=18.574，P＜0.05）。

3 討論

醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院后發生的感染。消化道手術患者并發醫院感染，不利于提高治療效果、延長住院時間、惡化患者的預后及增加醫療費用。在本研究中，2013年9月-2014年4月入住本院并接受消化道手術治療的108例患者，醫院感染發生率為17.59%，其中以手術部位感染、呼吸道感染及消化道感染；提示消化道手術患者仍然存在多種醫院感染的風險，需進一步提高對醫院感染的臨床干預水平。經過單因素方差分析，篩選可能與消化道手術后醫院感染有關的因素，對篩選出的可能因素進行校正，校正方法為多元Logistic回歸分析結果顯示：GCS評分＜7分、手術時間≥1 h、不合理使用抗生素及術前營養不良作為醫院感染的獨立危險因素。

GCS評分可綜合評估患者的睜眼反應、語言反應和肢體運動三大方面，作為評價昏迷程度的觀察指標，昏迷程度與GCS評分呈負相關，而GCS評分＜7分，提示患者處于昏迷狀態［3］。大量研究表明，消化道手術患者處于昏迷狀態，患者的機能保護性生理反射處于停滯狀態，如咳嗽、吞咽等反應顯著減弱或消失。由于GCS評分＜7分，患者處于昏迷狀態，導致患者的治療護理依從性較差，呼吸道分泌物排出障礙，需供助留置胃管進行營養供應、給藥及引流分泌物，顯著增加消化道及呼吸道感染的風險。謝春雷等［4］研究認為，昏迷狀態的患者可引起外周神經功能紊亂，引起應激激素、兒茶酚胺、多巴胺及胰高血糖等，直接擾亂患者的免疫因子分泌平衡，降低免疫功能，增加病原菌感染的風險。此外，榮紅輝等［5］研究指出，隨著術后患者昏迷程度加大，呼吸道分泌物排出障礙，消化道蠕動功能受阻，易積聚代謝產物、病原菌滋生及誤吸異物，極易并發呼吸道感染及消化道感染。

消化道手術患者的手術時間與醫院感染密切相關。隨著臨床對消化道手術的精確率及成功率不斷增強，手術時間隨之延長，導致醫院感染發生率呈增高趨勢。多元Logistic回歸分析顯示，手術時間≥1 h作為消化道手術患者醫院感染的獨立危險因素。徐建梅等［6］在統計分析醫院感染與手術時間的關系中，發現手術時間≥1 h的醫院感染發生率顯著高于手術時間＜1 h，與本研究結果相一致。由于消化道手術多屬于開放性手術，主要以污染切口為主，隨著手術時間的延長，手術切口暴露于外界環境的時間延長，與感染相關因素接觸的概率增大，導致醫院感染的風險顯著升高［7］。大量研究表明，在手術時間≥1 h的情況下，消化道手術患者的醫院感染發生率與手術時間平行增加，但手術時間對醫院感染發生率的影響，與手術類型、操作技巧及基礎性疾病等因素有關。

不合理使用抗生素作為產生細菌耐藥性的主要原因之一。劉竹歌［8］研究指出，不合理使用抗生素可破壞口咽部、胃腸部等部位的菌群平衡，導致細菌、真菌寄生滋長，甚至引起耐藥菌株的產生。大量研究表明，耐抗生素的菌株產生與不合理使用抗生素密切相關，可進一步加劇二重感染的風險［9-10］。在消化道手術的前后，長時間使用不合理劑量的廣譜抗生素，可導致機體益生菌的寄生狀態改變，引起腸道、氣道及口腔內細菌群內出現耐藥菌群，增加醫院感染的發生風險。消化道手術患者在原發性疾病或基礎性疾病的影響下，圍術期廣泛使用抗生素，存在二重感染的風險。趙恩瑞［11］研究認為，消化道手術患者在病情嚴重情況下，機體免疫功能低下，需借助合理劑量、療程及特異性強的抗生素清除過度繁殖的致病菌，有利于降低醫院感染的發生風險。對此，合理使用抗生素有利于降低醫院感染的發生風險。

營養水平作為改善消化道手術患者預后的物質基礎，通過提高營養水平，對消化道手術患者進行支持治療，與提高抗菌及手術治療的療效具有協同作用。大量研究表明，術前營養不良導致患者處于低白蛋白血癥，脂肪代償性減少、肌層變薄、心肌纖維混濁腫及多組織器官萎縮性功能衰退，不利于協同提高及鞏固手術療效［12］。賴瑜梅等［13］研究認為，術前營養不良可導致消化道手術患者的切口愈合延緩，增加手術切口感染的發生危險。此外，韓保衛等［14］研究指出，持續性營養不良可導致機體形成負痰平衡、電解質平衡紊亂、心肌收縮乏力、腎肝功能的損害因子表達水平上升及降低特異性免疫功能。文獻［15］報道，術前營養不良與術后醫院感染、傷口愈合不良或死亡具有關聯性，與本研究結果相一致。

對此，本研究選取2014年5月-2015年5月入住本院并接受消化道手術治療的患者96例為研究對象，進行前瞻性對照研究；對照組采取常規臨床護理，觀察組根據GCS評分≥7分、手術時間≥1 h、不合理使用抗生素及術前營養不良作為醫院感染的獨立危險因素，制定臨床干預措施，觀察組患者醫院感染率為5.56%，顯著低于對照組的16.67%（P＜0.05）。提示根據上述獨立危險因素而制定臨床干預措施，可顯著降低醫院感染發生率，鞏固臨床療效及改善患者的預后。

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Nosocomial Infection Factors Analysis and Clinical Intervention in Patients Undergoing Gastrointestinal Surgery

DAI Yu-long，CHEN Xian-yang.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：141-145

【Abstract】Objective：To analyze the factors of nosocomial infection in patients undergoing gastrointestinal surgery，and providing the basis for the development of clinical interventions.Method：We collected the relevant information of 108 patients who were underwent gastrointestinal surgery from September 2013 to April 2015 in our hospital.The patients were divided into infected group and non-infected group，according to the occurrence of perioperative infection.ANOVA was applied to select the relevant factors with nosocomial infection after gastrointestinal surgery，and then found out possible factors to correct with the correction method Logistic multivariate regression analysis，in order to clear independent risk factors of nosocomial infection after gastrointestinal surgery.We took prospective study and selected 72 patients who were underwent gastrointestinal surgery from May 2014 to May 2015 in our hospital as research objects.The patients were randomly divided into the control group and the observation group.The control group was accepted clinical care according to the surgical site infection Prevention Guidelines（2014 latest edition），while based on the control group，the observation group was cared with clinical interventions according to the independent risk factors above.The nosocomial infection rates of two groups were compared.Result：ANOVA showed that the nosocomial infection after gastrointestinal surgery had statistically significant differences with patient’s age，underlying disease，GCS score，operation time incision type，with or without postoperative reoperation，with or without and antibiotics，and also in terms of preoperative nutritional status（P＜0.05）.Logistic multivariate regression analysis showed that the independent risk factors of nosocomial infection after gastrointestinal surgery were GCS score＜7 scores，operative time≥1 h，the irrationaluse of antibiotics before surgery and malnutrition.After taking clinical intervention，the nosocomial infection rates of the observation group was 5.56%，while the control group was 16.67%，there was statistical significance（P＜0.05）. Conclusion：Nosocomial infection in patients undergoing gastrointestinal surgery has correction with multiple factors.Among them，the independent risk factors of nosocomial infection after gastrointestinal surgery were GCS score＜7 scores，operative time≥1 h，the irrational use of antibiotics before surgery and malnutrition.Taking clinical interventions according to the independent risk factors can significantly reduce the incidence of nosocomial infections，consolidate clinical efficacy and improve patient outcomes.

【Key words】Gastrointestinal surgery； Nosocomial infection； Risk factors； Clinical intervention

*基金項目：湛江市科技計劃項目（2015B01067）

通信作者：戴郁龍

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.041

收稿日期：（2015-10-30） （本文編輯：程旭然）