跟骨骨折鋼板內固定術后皮膚并發癥的分析

龔子順 蓋 偉 朱東波 姜海軍

（首都醫科大學良鄉教學醫院，北京 102401）

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跟骨骨折鋼板內固定術后皮膚并發癥的分析

龔子順 蓋 偉 朱東波 姜海軍

（首都醫科大學良鄉教學醫院，北京 102401）

【摘要】目的 探討跟骨骨折經外側切口鋼板內固定術后，皮膚并發癥的原因。方法 回顧性分析自2008年3月至2013年3月，我院收治跟骨骨折患者，經外側“L”形切口行切開復位鋼板內固定術治療105例，分析皮膚并發癥原因。結果 共18足發生術后皮膚并發癥（17.1%），包括皮緣壞死13例（12.35%），竇道形成3例（包括鋼板外露2例）（2.85%），傷口感染2例（1.9%）。結論 術后皮膚并發癥發生與足部的解剖特點、原發軟組織損傷、手術技巧密切相關。

【關鍵詞】跟骨骨折；手術；皮膚并發癥

跟骨骨折是常見的下肢骨折，手術治療跟骨骨折已經逐漸成為首選的治療方式。跟骨骨折多由高空墜落傷及交通所致，其發生骨折的同時也導致相應部位的軟組織損傷，跟骨周圍軟組織薄弱，術后引起皮膚并發癥較多，自2008年3月至2013年3月，我院收治的跟骨骨折，經外側“L”形切口行切開復位鋼板內固定術治療105例，術后發生皮膚并發癥18例，現分析原因如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組105例，男87例，女18例，年齡18～63歲，平均37.5歲，其中單足79例，雙足13例。致傷原因：墜落傷92例，車禍傷11例，擠壓傷2例，伴有脊柱骨折9例，股骨粗隆部骨折2例，脛骨骨折2例；Sanders分型，Ⅱ35例，Ⅲ52例，Ⅳ18例，本組病例均行經外側切口鋼板內固定治療。

1.2治療方法：患者入院后即給予患處進行冰敷，抬高患肢，制動，消腫藥物對癥治療。待腫脹消退，皺紋實驗［1］陰性后行手術治療，一般為6～15 d，平均8.7 d。單側手術采取側臥位，雙側手術采取俯臥位，使用止血帶。取外側L形切口，切口垂直部分起自腓骨尖端稍近端、跟腱前方；切口水平部分起自跟骨外側動脈供血的瘀紫皮膚的遠端，止于第5跖骨基底部；兩部在足跟部相連，形成一個L形切口。全層切開，骨膜下銳性剝離全層皮瓣，不用電刀，將腓腸神經、腓骨長短肌以及跟腓韌帶連同皮瓣一同掀起，通過固定在距骨、外踝及骰骨的克氏針牽開，顯露距下關節面及跟骰關節，以距骨關節面為模板，進行復位，恢復關節面，矯正內外翻，恢復Bohler角和Gissane角，恢復跟骨高度，并用克氏針臨時固定以評估復位情況，通過術中C臂透視了解復位情況，骨折鋼板固定，根據骨缺損情況決定是否植骨，傷口放置引流管。

2 結 果

105例，共18足發生術后皮膚并發癥（17.1%），包括皮緣壞死13例（12.35%）（圖1），竇道形成3例（包括鋼板外露2例）（2.85%），傷口感染2例（1.9%）。傷口并發癥多發生在L形拐角處，經過換藥，13例皮緣壞死達到傷口愈合（圖2、3），時間為25～40 d；1例竇道形成換藥過程中將L形拐角處螺釘取出后，換藥達到痊愈；1例傷口感染經過換藥及抗感染治療后，達到痊愈；2例竇道形成（即鋼板外露）及1傷口感染，換藥至術后3個月，行X-ray檢查，證實骨折愈合后，進手術室行取鋼板及清創后，痊愈。

圖1　

圖2　

圖3　

3 討 論

跟骨骨折是足部的常見損傷，對于明顯移位的跟骨骨折仍然需要進行手術治療，但術后皮膚壞死是跟骨骨折不可忽視的并發癥［2］。AI-Mudharfar等［3］報道跟骨骨折術后切口皮膚感染壞死的發生率是18.1%。通過回顧性分析我院收治并行外側“L”形切口手術治療的跟骨骨折，皮膚發生并發癥的原因，分析如下：

3.1足跟外側解剖特點：跟骨外側皮膚軟組織相對較薄，血管分布不規則，分支如樹枝，當接近其表面，作斜行或水平方向走行，雖有吻合，但仍明顯保持獨立，血管數目較足底明顯減少［4］。跟骨外側切口皮膚軟組織血液循環較差，外側皮膚血供由后向前分別為跟骨外側動脈、腓動脈穿支的降支、外踝前動脈和跗外側動脈供給［5］。尤其是跟骨外側動脈，在行外側“L”形切口時，切口在“L”形轉折處或切口水平位過高時，則易損傷此動脈，皮膚容易出現并發癥。此外，俞光榮等［6］認為，皮瓣邊緣壞死多發生在當切口延伸到后腓動脈供血的跟骨外側區域或分界處。

3.2手術時機的選擇：跟骨骨折多由高空墜落傷及交通所致，其發生骨折的同時也導致相應部位的軟組織損傷。選擇合適的手術時機，術前一定要對軟組織情況進行充分的評估。Abidi等［7］認為，軟組織外層損傷是導致術后并發癥的最主要因素，跟骨皮下的位置及跟骨外側僅靠跟骨外側動脈供血，使其在高能量損傷后極易缺氧。等待腫脹消退后再行手術治療，一方面使患者創傷機體得到恢復；另一方面使足跟部及周圍破壞的微循環得到再生。閉合性損傷通常在傷后7～10 d腫脹明顯消退后再進行手術，但延遲時間最好不要超過14 d，這樣有利于減少軟組織并發癥的發生［8］。因此患者入院后，傷后24 h內，給予患足傷處冰敷；患足制動，抬高患肢；給予消腫藥物對癥治療；每日觀察皮膚軟組織情況，若有水皰形成，較大的水皰予以抽吸，較小的水皰自行吸收；通過褶皺實驗［1］達到對軟組織腫脹的評估。此外，還要注意跟骨外側皮膚是否存在皮膚挫傷、擦傷，張力性水皰，皮膚神經營養性改變，糖尿病足，血栓閉塞性脈管炎的病變等。

3.3手術操作：對于跟骨骨折手術治療，大多數采用外側“L”形切口，手術方法和操作技術也是引起皮膚并發癥的重要原因之一。要銳性全層切開，骨膜下銳性剝離全層皮瓣，不用電刀，避免鉗夾皮瓣和遵循No touth原則［9］，克氏針固定皮瓣時，避免形成過大的張力，減少暴力。復位準確，選擇合適大小鋼板，鋼板占有一定容積，使得切口張力增大，增加了切口并發癥的概率［10］。我們在注意鋼板大小及放置的同時，盡量避免在皮膚拐角處放置螺釘，以減少對皮膚的刺激。注意止血帶使用時間，止血帶使用時間延長影響皮膚血供時間也就越長，皮膚出現問題的概率也就相應增加；在關閉切口前，松止血帶，盡量不用電凝止血，較大的出血點予以結扎，最大限度的保護皮瓣及皮緣的血供。關閉切口時采用無創縫合技術，注意針距，不必過密或過緊，放置引流管，充分引流，避免形成皮瓣下積血或積液。

3.4術后治療：術后吸氧，抬高患肢；術后24 h內冰敷；術后應用消腫藥物對癥治療；引流管24～48 h拔除，拔管后患者若如無高壓氧禁忌證，一般行1周左右高壓氧治療；傷口2～3 d換藥，觀察傷口情況。

3.5其他因素：注意全身基礎疾病的控制，尤其是糖尿病患者嚴格控制血糖，還要對下肢血管、神經檢查，排除合并血管神經病變；吸煙患者建議禁煙。

參考文獻

［1］ Sanders R.Current concepts reviews displaced Intra-articular fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg（Br），2000，82（2）:225-250.

［2］ Benirschke SK，Kramer PA.Wound healing Complications in closed and open calcaneal fractures ［J］.J Orthop Trauma， 2004，18（1）:1-6.

［3］ AI-Mudhafar M，Prasad CV，Mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures［J］.Injmy，2000，31（6）:461-464.

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［5］ 鐘世鎮，徐迭傳，丁自海.顯微外科臨床解剖學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2000:285.

［6］ 俞光榮，Zwipp H.跟骨骨折的基礎與臨床［M］.上海:科學技術出版社，2008:383-384.

［7］ Abidi NA，Dhawan S，Gruen GS，et al.Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Int，1998，19（12）:856-861.

［8］ Tennent T，Calder P，Salisbury RD，et al.The operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneum: a two centre study using a defined protocol［J］.Injury，2001，32（16）:491-496.

［9］ 楊立新，孟昭宇，王云程.跟骨關節內骨折鋼板內固定手術療效及并發癥分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2013，28（12）:1208-1209.

［10］ 李學金，李群，張知博，等.跟骨關節內骨折鋼板內固定與克氏針內固定的比較［J］.中國重建修復外科雜志，2008，22（4）:459-462.

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）05-0076-02