縱行小切口胸膜外內固定治療多發肋骨骨折

王樹偉，張海燕，劉大勇，楊偉，李軼鵬吉林醫藥學院附屬醫院胸外科

縱行小切口胸膜外內固定治療多發肋骨骨折

王樹偉，張海燕，劉大勇，楊偉，李軼鵬
吉林醫藥學院附屬醫院胸外科

摘要：目的：探討縱行小切口治療多發肋骨骨折的臨床療效。方法：選取多發肋骨骨折的患者20例，行縱行切口切開復位內固定治療多發肋骨骨折，觀察術中失血量，術后復查胸X線片觀察肋骨復位情況，術后患者恢復情況。結果：20例患者均順利手術，術中失血量150-300.0ml.術后復查胸X線片內固定確切，對位對線良好，術后第2天患者可離床活動，疼痛刺激輕。結論：縱行小切口胸膜外內固定治療多發肋骨骨折，具有創傷小，術后患者恢復快的特點，臨床值得推廣。

關鍵詞：小切口；多發肋骨骨折

多發肋骨骨折常見于交通事故，高出墜落傷等意外情況。多發肋骨骨折可引起胸廓塌陷，嚴重影響呼吸運動，合并肺組織挫傷或血氣胸等并發癥，是胸外科常見的急癥，常需要手術治療固定肋骨骨折，恢復胸廓等形態，減少創傷并發癥。

一、一般資料

選取2010.6-2015.6我院20例多發肋骨骨折的患者，單側16例，雙側4例。年齡19-63歲，女性8例，男性12例，長期吸氧史8人，肺心病患者2人。慢性支氣管炎患者3人。所有患者骨折的肋骨數量在5-10根。每根骨折的肋骨有1-2處骨折。20例患者均有不同程度的肺挫傷，少量胸腔積液，無血氣胸及進行性血胸。術前行肋骨三維重建及動脈血氣檢查。

二、方法

單腔管麻醉，健側臥位。如果雙側肋骨骨折先處理肋骨骨折多的一側，再處理肋骨骨折少的一側。結核肋骨三維重建，初步確定骨折的部位及肋骨骨折的數量。結合胸部查體體表定位骨折的位置。以所有肋骨骨折中間的肋骨骨折點為手術切口，向上、下縱行延長手術切口。切口皮膚，皮下，達肌肉層時，沿肌間隙鈍性分離肌層，劈開肌肉但不切斷肌組織。探及骨折斷端后，在胸膜外小心分離肋骨骨膜，不分破胸膜，將肽鎳合金肋骨固定器在冰鹽水中撐開，肋骨骨折斷端復位后，迅速將肽鎳合金肋骨固定器放在骨折處，用熱鹽水紗布覆蓋在肽鎳合金肋骨固定器的表面片刻，見固定器塑型，固定確實后同理處理西城額肋骨骨折斷端。骨折全部固定后，確定斷端對位對線良好，固定牢靠，用生理鹽水沖洗切口3次后，肌層逐層縫合，若軟組織創傷重，留置負壓引流管1枚。

三、結果

20例患者均順利手術，術中失血量150-300.0ml.術后復查胸X線片內固定確切，對位對線良好，無液氣胸發生。術后第2天患者可離床活動，疼痛刺激輕，咳嗽咳痰有力。

四、討論

胸廓外形的完整性及肋骨骨性支撐是維持正常呼吸運動的條件之一。多發肋骨骨折及連枷胸多見于車禍及工地的高處墜落傷。多發肋骨骨折使胸廓失去完整性，傷側胸廓塌陷，極易引起連枷胸。連枷胸是臨床上嚴重的胸部外傷，臨床上治療不及可危及患者的生命。鈦鎳合金接骨器是近幾年新型記憶合金材料，具有在冰鹽水里容易撐開，在常溫及熱鹽水復位塑性的特點，和肋骨外形及弧度相一致，固定緊密牢靠。恢復胸廓骨性結構的完整性。肋骨固定確切穩定無松動[1-4]。

既往手術治療常需要開胸手術治療，肌肉組織損傷較多，出血多，術后疼痛明顯。開胸手術患者術后常規行胸腔閉式引流術。傳統的開胸手術適合多發肋骨骨折合并血氣胸的患者，行肋骨骨折固定術后同時行肺修補術。但如果僅有肺挫傷而無血氣胸的患者，行傳統開胸手術創傷大，手術副損傷大。

無合并血氣胸的肋骨骨折只要解決因骨折塌陷引起的連枷胸達到治療目的。盡量減少手術創傷。縱行手術且切口以肋骨骨折總數的中間數為手術起點，向上、下延長，容易找到肋骨骨折的斷端，縱行切開比橫行切口的優點是肌肉分離破壞少，特別是5個以上的肋骨骨折，跨度大，橫行切口需要延長切口長度才能達到骨折的斷端，延長切口的同時，分離肌肉也需要切斷部分肌組織，才能減少肌肉的張力，暴露骨折處。縱行切口可結合體表定位，根據大致骨折點的連線選擇合適的縱行切口。定位后局部肌肉組織分離式損傷小于橫行切口的損傷。盡量劈開或鈍性分離肌層，能減少出血及副損傷。利于患者減輕疼痛。特別是合并慢性支氣管炎，吸煙的患者，全麻后痰液多，術后部分患者因為疼痛，不敢用力咳痰，右肺肺內感染或肺不張，縱行切口損傷小，術后明顯減輕疼痛。

胸膜外分離的優點是不破壞胸膜，只分離肌肉軟組織和肋骨段斷端的骨膜。不損傷胸膜保持胸膜腔的完整性，不發生氣胸，不用行胸腔閉式引流術。胸膜外分離要求動作輕柔，仔細，避免用力過度或暴力性分離導致胸膜損傷。術中單腔管麻醉的優點不用肺組織萎縮，減輕因術中肺萎縮后痰液等阻塞氣道。術中控制液體的入量利于避免術后肺水腫的發生。

總之，縱行小切口手術不用入胸腔，節約了開胸，關胸的手術時間。術后患者無需留置胸腔閉式引流管，方便患者術后離床活動。創傷小，疼痛輕，有利于患者術后咳嗽咳痰，促進肺挫傷的吸收，術后患者恢復快。

參考文獻:

[1]Sharma OP,OswanskiMF,Jo lly S,et a.l Per ils of r ib fractures [J].Am Surg,2008,74(4):310-314.

[2]Yam am o to L,Schroeder C,M or ley D,et a.l Thoracic trau?ma:the deadly dozen[J].Cr it Care Nurs Q,2005,28(1):22-40.

[3]R ichardson JD,Frank lin GA,H effley S,et a.l Operative fix?ation o f chest wa ll fractures:an underused procedu re[J].Am Surg, 2007,73(6):591-597.

[4]B alc i AE,E ren S,Cakir O,e t a.l Open fix ation in flail chest:rev iew o f 64 pa tien ts[J].As ian Ca rdiovasc Thorac Ann, 2004,12(1):11-15.