封閉負壓引流術治療上肢軟組織缺損的臨床觀察與護理

李海堂

（中國人民解放軍第98醫院 骨二科，浙江 湖州313000）

2009年1月-2013年12月，我科采用VSD治療上肢軟組織缺損共95例，其中前臂軟組織缺損伴肌腱外露65例，前臂軟組織缺損伴骨外露25例，上臂軟組織缺損5例。應用VSD技術，早期其生物通透膜封閉了創面，構成防止細菌入侵的屏障，既避免了外來細菌對創面的污染，也避免了因大量滲液用常規方法需多次換藥而可能引起的院內感染[1]；同時又加速了肉芽生長，療效滿意，因此被臨床醫生廣泛使用。前期使用時常出現漏氣、堵管、出血量較大的現象，通過不斷的實踐與觀察，我科總結了豐富的臨床護理經驗，效果明顯，現將護理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共95例，男57例，女38例，年齡23～68歲。損傷部位分別位于上肢的各個部位，創面大?。? cm×5 cm～14 cm×20 cm，創面均為嚴重創傷性軟組織缺損及不同程度的肌腱及骨外露。

1.2 治療方法

首先對創面進行徹底清創，根據創面大小和形態修剪泡沫材料，將帶有引流管的材料填入創面，確保材料與創面充分接觸，不留死腔，術后將引流管接通負壓裝置，維持負壓-125～-450 mmHg，并保持間斷負壓吸引狀態。7～10 d打開創面并進行細菌培養，如肉芽新鮮無肌腱及骨外露可Ⅱ期皮片植皮，否則再行VSD治療一周。對創面仍有肌腱及骨外露者，行皮瓣修復。95例VSD治療3例出現堵管，給予生理鹽水逆行沖洗；2例出現漏氣，給予加用或更換半透膜；1例2 h內出血量超200 mL，給予停止吸引并徹底檢查后再行吸引。2例患者疼痛評分4分，其余患者均在2分以下。本組患者經心理干預后未出現心理異常。常規拔管時均出現不同程度的疼痛，給予0.1%利多卡因稀釋液浸泡后再行拔管，患者疼痛明顯減輕。故經過護理干預措施的不斷完善，減少了堵管、漏氣、出血現象，杜絕了心理異常等情況的發生，取得滿意效果。

2 結果

95例患者接受VSD治療過程中除3例出現堵管、2例漏氣、1例出血外，其余引流均通暢，炎癥得以控制，肉芽新鮮。3例引流術后出現堵管，經逆行沖冼后全部通暢。負壓引流術后行Ⅱ期縫合6例，Ⅱ期植皮75例，皮瓣修復14例。術后植皮、皮瓣均一次成活，感染傷口也得到了控制，臨床效果滿意（圖 1-4）。

圖1 術前創面

圖2 清創固定術后

圖3 VSD封閉治療

圖3 治療后恢復情況

3 觀察與護理方法

⑴心理護理。95例患者均為上肢骨折，年齡23～68歲，患者多為意外傷，當意外發生后患者精神緊張，異常不安，故需嚴密觀察患者的心理變化。護士應主動與患者溝通，安慰患者，講解治療方案，介紹成功病例，鼓勵其戰勝疾病的信心，并與家屬做好溝通，共同消除患者的不良心理狀態。治療的后期患者對回歸社會較恐懼，本組病例中尤其青年患者情緒變化較明顯，因上肢損傷直接影響到形象，故患者擔心別人的另眼相看，擔心日后無法找到工作，擔心不能正常生活等，此期間要及時干預可能發生的心理問題，有效溝通，鼓勵患者正確面對今后的工作與生活。本組病例經1年隨訪，患者情況均較穩定。

⑵管道護理。對于傷口損傷較重、分泌物較多者需加強觀察。檢查時可指壓敷料，當發現醫用泡沫變軟、膨脹或浮起，不見管型，個別創面有分泌物滲出，甚至有脹痛現象時，護士要及早檢查原因，查看各管道連接情況，有無出現松動或連接不緊密情況，查看管道內、泡沫敷料內有無血凝塊堵塞情況。如出現泡沫敷料內堵塞現象，可逆行緩慢注射生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源再行吸引即可[2]。當泡沫敷料遠端的管道堵塞時，可采用生理鹽水快速沖洗，使引流通暢，避免分沁物干燥結痂及血液凝固附著于管壁導致堵塞，還能及時清除壞死組織、分泌物及細菌，使創面達到零積聚，減少毒素吸收，加速創面愈合[3]。本組95例患者中有3例早期出現堵管現象，1例因管道血凝塊堵塞后予更換連接管，2例出現泡沫內堵塞，經逆行沖洗后均通暢。

⑶漏氣現象的觀察及護理。各班護士加強巡視，發現漏氣及時處理，當聽到創面周圍出現“絲絲”的漏氣聲，可用手心在敷料上方感覺有無氣流流出。如出現漏氣現像首先找出漏氣的準確部位，檢查吸引瓶及連接管的密閉性，如為半透膜漏氣時即予加用半透膜。漏氣時間較長或漏氣面較大時醫用泡沫會出現干硬現象，故發現后需及時更換。本組95例中有2例出現漏氣，均為外固定架加VSD治療，當發現后及時加半透膜處理，全部恢復正常，必要時使用繃帶包扎增加緊密度。

⑷出血護理。本組95例中1例出血量較大，短時間超過200 mL，發現后立即停止吸引，15 min后降低負壓值再吸引，出血量明顯減少。術后24 h內醫護要加強溝通，尤其對于創面較大、較深、凝血功能不全的患者，應降低負壓值并嚴密觀察引流液的量及性狀。如短時間內出血量較多應立即停止吸引一段時間；如降低負壓值后再吸引仍有大量血液被吸出，需拆除泡沫敷料檢查并徹底止血。本組病例中1例出血量大經暫停一段時間后降低負壓再吸引，出血得到控制并恢復正常狀態。

⑸疼痛護理。95例中出現了不同程度的疼痛，及早使用了鎮痛泵和止痛藥，可有效減輕疼痛的程度，并正確使用“長海痛尺”給予評分，按要求及時鎮痛，患者的舒適度大大增加。VSD停止時傳統方法直接拔管，患者疼痛難忍，其中4例疼痛程度為中、重度，因泡沫與肉芽組織吸附較牢，后經注射0.1%利多卡因稀釋液后再拔管有效減輕了疼痛。

⑹體位護理。上肢損傷的患者相對體位多變，VSD有松動和脫管的風險，可指導患者仰臥位、健側臥位或半臥位，防止背、骶及關節隆突處受壓；上肢抬高20～30 cm，利于血液和淋巴液回流，減輕水腫；活動前檢查管道的長度，是否有脫管的風險；傷處如手臂背側，應用墊圈、棉被等墊高、懸空，防止VSD敷料的引流管受壓或折疊而阻斷負壓源[4]。

⑺感染護理。嚴密觀察體溫、傷口情況。觀察體溫每日4次，若體溫持續高于38.5°，提示有感染的可能；根據創口分泌物培養合理使用抗生素；更換一次性吸引器接管時注意無菌操作并防止逆流。本組上肢骨折伴缺損的患者全部使用外固定架加VSD治療，感染得到了控制，取得了較好的效果。

⑻功能鍛煉。早期鍛煉禁做傷口附近肌肉與關節的活動，宜做遠離關節的肌肉收縮與關節伸屈鍛煉。訓練時切記幅度不可太大，翻身不可過頻，以免影響半透膜的粘附性，導致漏氣。指導有效的功能鍛煉是保證肢體功能恢復及防止半透膜漏氣的關鍵方法，如前臂損傷者可做握拳、手指屈伸、腕關節背伸及提肩運動，上臂損傷者可做屈肘、屈碗及握拳運動等。敷料拆除后要增加上肢關節活動范圍，改善肢體的靈活性和協調性。

上肢復雜性創傷后大面積皮膚軟組織缺損患者，一般同時伴有肌肉、肌腱、神經、血管甚至骨質的外露或缺損[5]，患者住院時間長，痛苦大，心理上受到長時間的煎熬。本組對95例接受VSD治療患者進行了及時的觀察和早期的護理干預，均得以良好恢復。總結負壓引流的優點如下：⑴促進了血液循環和傷口的愈合。有學者從分子水平上研究證實，VSD治療明顯促進表皮細胞生長因子表達[6]。⑵減少了感染機會并有效控制了感染。VSD有效引流去除了細菌生長的培養基，同時負壓狀態不利于細菌生長[7]。王昌建[8]等對其收治的11例肢體遠端大面積軟組織感染及缺損患者采用VSD治療，感染均得以控制。⑶防止交叉感染，VSD治療可早期將開放傷口變成閉合傷口，防止外部細菌入侵。⑷加速了肉芽組織的生長，縮短了住院時間。

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