足底內側皮瓣移植修復足底負重區缺損

唐陽平，張興奎，張桂紅，苗峰，丁桂友，董中陽

（中國中鐵阜陽中心醫院 手足外科，安徽 阜陽 236000）

足是人體重要的減震平衡器官之一，也是最終的負重和行走的器官，根據足底負重功能與否及負重功能的重要性，足底皮膚可劃分為負重區與非負重區。負重區的皮膚真皮層較厚且在表層有角化層，與深部組織間有致密的垂直纖維結構，因此在行走時不會出現皮膚與深部組織間的滑動或相互移位，同時有豐富的感覺神經末梢分布。由于足部負重區皮膚組織結構的特殊性及功能需要，使得足部負重區的創面修復成為顯微外科醫生的一大挑戰。

足底內側皮瓣自1983年首次報道應用至今，因其耐磨能力強、攜帶皮神經能恢復皮瓣感覺和供區創傷小等特點已在臨床得到廣泛應用[1]。本文系統地回顧分析了26例利用足底內側皮瓣修復足部負重區的皮膚軟組織缺損病例，觀察術后皮瓣外形、感覺恢復情況及有無破潰，以評價足底內側皮瓣在足底負重區創面修復中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月-2015年5月，我院共利用足底內側皮瓣修復足負重區創面26例，前足16例，足跟10例，男18例，女，8例，平均年齡45.6歲（18～66歲）；其中島狀皮瓣轉移12例（逆行轉移7例，順行轉移5例），單純足底內側皮瓣移植8例，足底內側皮瓣組合股前外側皮瓣6例。皮瓣面積2cm×3cm～8 cm×12 cm。平均隨訪時間45個月（8～70個月）。

1.2 手術方法

1.2.1 足底內側皮瓣島狀轉移修復足跟和前足創面

皮瓣近端旋轉點：內踝前緣的延長線與足底內側緣的交點，逆行轉移時遠端旋轉點位于第1跖骨頭近端1～2 cm。皮瓣軸心線為近端旋轉點與第1，2跖骨頭中點間的連線，軸心線的兩側及足底內側非負重區為皮瓣的切面。

順行足底內側島狀皮瓣：根據創面形狀設計皮瓣并予以標記，先做皮瓣遠端切口，全層切開皮膚及跖筋膜，在展肌與 趾短肌間找到足底內側動脈，當其較粗大時在遠端結扎切斷，在跖筋膜 與展肌間分離，將皮瓣從遠端向近端掀起，沿足底內側動脈皮支向近端分離，至足底內側動脈主干，并在皮支分出后的遠端結扎切斷足底內側動脈，并于近端進一步向足底內側動脈主干及脛后動脈分離，獲得足夠長的血管蒂即可將皮瓣轉移修復足跟創面。在解剖血管蒂時要保護與動脈伴行的靜脈，同時將與足底內側動脈伴行的足底內側神經主干保留在原位，但要保留進入皮瓣內神經分支，血管神經束充分游離后經明道將皮瓣轉移至足跟受區，轉移時血管蒂避免卡壓扭轉，供區取中厚皮片植皮覆蓋。

逆行足底內側島狀皮瓣：從設計好的皮瓣近端切開皮膚及跖筋膜，在 展肌與趾短肌間找到足底內側血管神經束，切開皮瓣雙側，在跖筋膜與 展肌間分離。將皮瓣自近端向遠端掀起，保留足底內側動脈進入皮瓣內的穿支，將 展肌和趾短屈肌向兩側拉開，將足底內側動靜脈血管束與足底內側神經主干分離，但保留進入皮瓣的皮神經分支。切開皮瓣至遠端創面間皮膚，分離探查到足底內側動脈在遠端的主干或與足底動脈弓間的吻合，保留血管蒂周圍疏松結締組織，阻斷近端足底內側動脈約5 min，若皮瓣血運良好，可將近端血管結扎切斷，將皮瓣完全向遠端掀起，并進一步分離皮瓣遠端血管蒂，皮瓣可轉移至前足創面。根據皮瓣血管蒂需要的長度，可選用不同的遠端血管吻合弓，如足底內側動脈深支，跖底內側動脈淺支等，皮瓣經明道轉移至受區，在受區周圍尋找皮神經進行端端縫合或端側縫合以恢復皮瓣感覺，供區植皮覆蓋。

1.2.2 足底內側皮瓣游離移植修復足跟和前足創面

用于修復對側足底負重區創面，其設計和切取與順行島狀皮瓣相同，皮瓣血管蒂及皮神經與受區內動靜脈及皮神經接合（動靜脈比例為1：2），當與股前外側皮瓣組合移植修復創面時皮瓣血管蒂與旋股外側動靜脈降支遠端相吻合。

2 結果

除1例游離足底內側皮瓣因血管蒂血腫壓迫出現靜脈回流障礙，經手術探查后皮瓣成活外，所有足底內側島狀或游離皮瓣術后均未發生動脈血供不足或靜脈回流障礙，皮瓣順利成活，傷口Ⅰ期愈合；術后皮瓣外形良好，無臃腫，逆行島狀游離皮瓣術后6～12個月恢復保護性感覺，無皮膚破潰病例。皮瓣供區植皮修復，傷口均Ⅰ期愈合，足內側無明顯感覺異常。

典型病例：病例1，患者 男，55歲，足跟惡性黑色素瘤擴大切除術，創面開放行足底內側皮瓣順行轉移修復（圖 1，2）。

病例2，患者 男，38歲，右前足脫套傷行足底內側皮瓣組合股前外側皮瓣移植修復前足底及足背創面（圖 3-6）。

圖1 術前創面及皮瓣設計

圖2 足底內側皮瓣修復

圖3 術前創面

圖4 股前外側皮瓣設計

圖5 設計足底內側皮瓣

圖6 術后3個月隨訪

3 討論

由于足底皮膚組織結構的獨特性，當損傷合并有深部組織外露時要獲得良好的外形和功能需要用組織結構相似的組織修復。常規的修復方法如植皮、小腿島狀皮瓣和游離移植皮瓣等均不能達到良好的修復效果。2001年蔡錦芳等[2]提出，足底創面特別是負重區的創面修復方式要能滿足以下幾點要求：⑴移植皮膚要有感覺，并且有一定厚度能抗壓耐磨；⑵移植皮膚要有一定的硬度，避免因受壓而變形；⑶移植組織在骨與皮膚間有一定厚度，不會因受壓而變形；⑷移植組織要有良好的血供。足底內側皮瓣自1983年Morrison等[1]首次報道應用以來，因其具有位置表淺相對恒定的足底內側動脈蒂、在移植時不損傷主干血管，同時皮瓣供區為足底非負重區，切取后對足部功能影響小，并且與足底皮膚組織結構相類似，耐磨、脂肪層薄、不滑動等特點，已廣泛應用于足底創面修復特別是負重區創面修復。1988年Amarante等[3]報道了以足底內側血管遠端吻合支為蒂的足底逆行島狀皮瓣修復足前部缺損，更是降低了對手術醫師的顯微技術要求，使其廣泛用于第1跖趾關節跖側創面的修復。但由于足底內側供區相對較小，使得皮瓣切取面積有限，這局限了足底內側皮瓣在創面修復中的應用，使得其多用于手部及足部較小創面的修復。但隨著顯微技術的不斷發展，組合皮瓣已廣泛應用于大而復雜的創面修復，而不需要單個巨大皮瓣。在本研究中，對于大面積的足底或合并有足背皮膚軟組織缺損的創面，我們利用游離股前外側皮瓣組合足底內側皮瓣Ⅰ期修復創面，其中足底內側皮瓣用于修復負重區，但整個足底都有缺損時，則用于修復最重要的負重區即足跟部。

支配足底內側皮瓣的皮神經：隱神經終末支、足背內側皮神經的內側支和足底內側皮神經的內側支。同時，足底內側神經是脛神經的分支，是支配足底的主要神經，且發出分支至足底內側區，因此保留其主干和保護其進入皮瓣的分支同等重要。行順行皮瓣轉移時在顯微鏡下進行適當的束間分離可同時保留其主干及進入皮瓣的分支而不破壞皮瓣的感覺，僅切斷部分來自隱神經終末支，足背內側皮神經的內側支的分支，保留了大部分的皮瓣感覺，是真正的感覺皮瓣。行游離移植可將進入皮瓣內的神經分支與受區皮神經接合以恢復皮瓣的保護性感覺，減少因感覺缺失而造成的二次損傷如燙傷、壓力性潰瘍等。侯春林等[4]認為在行逆行島狀皮瓣轉移時，因周圍神經的長入可不攜帶皮神經，也可恢復皮瓣的保護性感覺。而在本文中，我們對逆行島狀皮瓣轉移時同樣攜帶了皮神經，并與受區皮神經相接合，所有病例在術后6個月時恢復了良好的淺感覺。因此，皮瓣保護性感覺的恢復是避免后期發生壓力性潰瘍的關鍵，所有負重區的皮瓣均需盡可能修復皮瓣內的皮神經。

一些研究認為，足底內側動脈發出分支較少且細小，皮瓣切取面積不應超過8 cm×4 cm[4]。而隨著對足底內側皮瓣穿支研究的不斷深入，發現足底內側動脈平均發出3支皮支至足底內側區，其中以中間皮支最為粗大，并且各個皮支間相互接合，皮瓣最大的切取面積可達到12cm×8cm[5]。本組有3例游離足底內側皮瓣切取面積達到12cm×8cm。因此，足底內側皮瓣順行或游離移植面積也可達12 cm×8 cm，滿足大多數負重區創面的修復。但不宜切取更大面積的足底內側皮瓣，會增加對供區的損傷，可利用組合皮瓣修復，本組有6例為組合游離皮瓣移植，所有移植組織均順利成活。

足底內側皮瓣逆行轉移的解剖學基礎是因為足底內側動脈與足底或足背其他動脈有很多吻合弓，如足底動脈遠端與足背動脈深支吻合弓，和與跖底動脈的吻合弓。這些豐富吻合弓的存在，一方面滿足了足底內側皮瓣的血供需要，同時使得遠端血管蒂具有可利用的多元性，這不但能切取大面積的足底內側皮瓣，同時可增加血管蒂的長度，可修復前足任何部位的創面[6-8]。本組中的7例逆行轉移皮瓣有3例是同時修復第1跖趾關節至第5跖趾關節整個前足底部創面，最大切取面積為6.5 cm×10.0 cm，所有創面均完全覆蓋，皮瓣順利成活。

[1]Morrsion WA,Crrbb Mck,Obrien Mcc,et al.The instep of the foot fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects[J].Plast Reconstr Surg,1972(1)：56-63.

[2]蔡錦方，丁自海，陳中偉.顯微足外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2001.258-289．

[3]Amarante J,Costa H,Reis J.A distally based medial plantar flap[J].Ann Plast Surg,1988,20(1)：468-470.

[4]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科學技術出版社，2006.709-713.

[5]Zhang GM,Syed SA,Tsai TM．Anatomic study of annew anxial skin flap based on the cutaneous branch of the media plant artery[J]．Microsurgery，1995，16(1)：144-148.

[6]史增元，陳茂林，郝圍玉，等.足內側島狀皮瓣多向轉位修復足部皮膚缺損[J].中華骨科雜志，1997，17(9)：557-559.

[7]陳茂林，史增元，姚乃中，等.足內側皮瓣血供的應用解剖學[J].中國臨床解剖學雜志，1998，16(2)：107-109．

[8]柴益民，馬心赤，陳世強，等．足底內側動脈分支蒂皮瓣的臨床研究[J].中華顯微外科雜志，2005，28(3)：194-195．