手指中節指骨基底關節內骨折的分型與治療方法選擇

王華柱，陳龍，趙建勇，高娜，張植生，趙靜

（河北省滄州中西醫結合醫院 手外科，河北 滄州 061000）

手指中節指骨基底關節內骨折，一直是手外科治療的難點，如果治療不當容易出現關節疼痛、關節僵硬或關節半脫位等并發癥[1，2]。由于骨與關節損傷程度及影像學表現形式多樣，治療方法各異。1998年3月-2014年3月，我科共治療90例手指近側指間關節內骨折患者，根據治療的經驗并結合有關文獻，我們對手指中節指骨基底關節內骨折提出了分型和相關的治療方案，供大家探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組90例，男80例，女10例；年齡17～62歲，平均23歲。食指25例，中指38例，環指15例，小指13例。右側78例，左側12例。新鮮骨折82例，陳舊骨折（病程在3周以上）8例。損傷機制：運動損傷76例，機器傷8例，交通事故傷4例，打架扭傷2例。根據手指側位X線片分為以下3型：Ⅰ型中節指骨基底掌側或背側簡單骨折；Ⅱ型中節指骨基底掌側或背側粉碎性骨折；Ⅲ型Pilon骨折。Ⅰ型和Ⅱ型根據骨折部位又分為A型：掌側骨折，B型：背側骨折。其中ⅠA型32例，ⅠB型13例，ⅡA型22例，ⅡB型8例，Ⅲ型15例（圖1-5）。術前根據標準的密歇根州手功能調查表（MichiganHandOutcomeQuestion naire，MHQ）[3]進行主觀手功能評分平均為56分，術前關節活動度為0°。術前患手握力占健側的70%。所有病例均為閉合性損傷。

1.2 手術方法

牽引復位伸展限制夾板外固定[4]（ⅠA型8例）：C型臂X線透視下手法牽引骨折復位后，若關節在屈曲30°～90°范圍內骨折穩定，則行伸展限制夾板外固定。

閉合復位克氏針內固定（ⅠB型11例，ⅡB型3例）：C型臂X線透視下手法牽引結合撬撥復位多枚1.0 mm克氏針內固定。

開放復位微型螺釘或克氏針內固定（ⅠA型15例）：手指近側指間關節掌側“鋸齒”形切口，“H”形切開A3滑車，牽開屈指肌腱，骨折復位后以克氏針或微型螺釘固定掌側骨折塊，因掌側骨折塊較小，故從指骨背側穿針固定掌側骨折塊兒比較困難，從掌側骨折塊兒進針，穿出背側皮膚后再從背側將克氏針退至與掌側骨折塊兒相平。背側針尾折彎留在皮外，待骨折愈合后去除。

有限內固定+微型外固定架（ⅠB型2例，ⅡA型7例，ⅡB型5例，Ⅲ型10例，）：閉合或小切口骨折復位多枚克氏針內固定結合微型外固定架跨關節固定，同時撐開關節間隙，保持關節囊及側副韌帶的張力，預防關節囊及側副韌帶攣縮，有利于術后手功能恢復[5]。

圖1 IA型掌側簡單骨折

圖2 IB型背側簡單骨折

圖3 II A型掌側粉碎性骨折

圖4 IIB型背側粉碎性骨折

圖5 III型Pilon骨折

動力性牽引外固定裝置治療[6]（ⅠA型6例均為陳舊性骨折，ⅡA型10例，Ⅲ型5例）：分別于中節指骨頭、中節指骨基底及近節指骨頭側方中心平行于指間關節穿入3根1.2 mm克氏針。為了避免側副韌帶損傷，在打入近節指骨頭克氏針時，應將近側指間關節處于伸直位。然后將1根長度約20.0 cm的1.2 mm克氏針按設計折成形狀如示意圖6所示的牽引弓，然后與穿過近節指骨頭的克氏針W3相連，若為近側指間關節背側脫位，則將牽引弓的兩側臂置于W2的背側，以維持關節復位。反之，則置于W2掌側。最后將W1兩端與牽引弓遠端的兩個凹槽用橡皮筋連接，根據術中X光透視顯示關節復位情況，調整兩側橡皮筋的張力，將關節間隙牽開1.0～2.0 mm。

Eaton掌板推進關節成形術[7]（ⅡA型5例）：手術切除中節指骨基底掌側無法修復的粉碎骨塊，將掌板向遠端推進填充于骨缺損處，縫線經兩側骨隧道于中節指骨背側抽出，以紐扣固定于皮外。

2 結果

術后隨訪12～120個月，平均65個月。所有患者均達到完全骨性愈合及關節復位，愈合時間平均為4個月。我們應用密歇根州手功能調查表（Michigan Hand Outcome Questionnaire，MHQ）對治療結果進行主觀評價，MHQ評分平均為80（70～92）分。客觀評價：握力占健側90%；近側指間關節伸直達 0°～45°，平均 10°；屈曲達到 45°～110°，平均80.5°。術后輕度針道感染8例，經局部清潔換藥治愈，4例出現嚴重的創傷性關節炎表現，其中3例Ⅱ期行關節融合術。

3 討論

3.1 分型的思路和意義

手指近側指間關節是手指中活動度最大的關節，它占手指抓握功能的85%以上[8]。中節指骨基底關節內骨折，一直是手外科治療的難點，如果治療不當易出現關節疼痛、關節僵硬或關節半脫位等并發癥。由于骨關節及軟組織損傷程度不同，其表現形式各異。骨折特點與外力方向、強度及作用點不同有關。掌側骨折多為關節過伸與軸向負荷或旋轉暴力復合作用的結果，當過伸力量占主要時多為掌側撕脫骨折，骨塊較小；當軸向壓縮暴力較大時，則骨折多呈粉碎性。背側骨折多為直接暴力，常伴有伸肌裝置損傷。我們總結以往的治療經驗并結合有關文獻，根據手指側位X線片，將手指中節指骨基底關節內骨折分為3型，以便術前評估傷情，選擇合適的手術入路及內固定器材，最終獲得滿意療效。

3.2 不同類型中節指骨基底關節內骨折的治療方法

Ⅰ型中節指骨基底掌側或背側單一骨折：對于ⅠA型骨折，若骨折塊足夠大，則行切開復位微型螺釘內固定或克氏針內固定，因掌側存在屈指肌腱、掌板及兩側血管神經束，所以閉合穿針風險高，不宜選用。若骨塊較小，因關節側副韌帶完整，骨折復位后相對穩定，一般選用伸展限制夾板治療。對于ⅠA型陳舊性骨折，因軟組織粘連嚴重，骨折畸形愈合，骨折關節復位后難以維持等原因，故選用切開復位有限內固定結合動力性牽引外固定裝置治療，療效較好。而對于ⅠB型骨折，由于背側骨折部位表淺，無血管神經等重要組織，故多數骨折可行閉合復位克氏針內固定，若閉合復位不滿意，可行小切口骨折復位內固定結合微型外固定架治療。

表1 手指中節指骨基底關節內骨折的分型與治療情況（例）

圖6 動力性牽引外固定裝置示意圖

Ⅱ型中節指骨基底掌側或背側粉碎性骨折：對于ⅡA型骨折多應用微型外固定架跨關節固定結合閉合克氏針撬撥復位或切開復位有限內固定治療，外固定架可以維持關節的一致性及骨折的穩定性，并且其適當的撐開作用可以預防關節囊及側副韌帶的攣縮，這有利于關節功能恢復。對掌側骨折粉碎嚴重無法達到滿意復位，但背側關節完整的病例，我們采用Eaton推薦的掌板推進關節成形術治療，手術切除中節指骨基底掌側無法修復的粉碎骨塊，利用掌板填充骨缺損，重建關節。還有10例ⅡA型骨折患者，我們采用動力性牽引外固定裝置治療，其遵循了“韌帶整復”(ligamentotaxis)的原理：提供穩定的骨折及關節復位的同時早期主動的關節活動，經過臨床應用，療效顯著[9-11]。對于ⅡB型骨折，閉合復位克氏針內固定后，骨折相對穩定，術后石膏托保護3周，開始關節活動。若存在關節半脫位，則加用微型外固定架跨關節固定，維持關節的一致性。

Ⅲ型Pilon骨折：此類損傷比較嚴重，切開復位多會增加損傷，也難以達到解剖復位堅強內固定，常會陷入兩難境地。我們主張閉合復位或C型臂X線透視下撬撥復位有限克氏針內固定結合微型外固定架或動力性牽引外固定裝置治療，效果較好。

手指關節內骨折的理想治療目標：解剖復位，堅強內固定結合早期關節活動，預防關節僵硬促進手功能恢復[1，12，13]。因此，術前對傷情的評估及手術方案的制定尤為重要。我們對手指中節指骨基底關節內骨折的這種分型方法基于治療的需要，簡單易記，有利于對傷情的評估、手術方法的選擇及對預后的判斷。對于手指中節指骨基底關節內骨折的治療要個體化，沒有一種最佳治療方案適用于所有類型骨折，應該根據骨折類型及骨關節損傷程度選擇合適的治療方法，才能提高療效，減少并發癥。

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