經肱肌顯露接骨板內置治療肱骨干骨折34例

焦濤，任孝燕，孫榮濤，段崇鋒

（新汶礦業集團萊蕪中心醫院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

肱骨干骨折是臨床上常見的骨折之一，約占全身骨折的1%～3%[1]。其中男、女發生比例為1：1.3，而且，各年齡段發生率相近似[2]。保守治療包括懸垂石膏、接骨板、功能支架等，這些方法往往使骨折固定早期有再移位可能，較難達到功能鍛煉的條件，所需的康復時間比較長。目前肱骨干內固定手術已成為主導治療方法[3]。本文對我院2009年11月-2014年9月收治的34例肱骨干骨折患者應用經肱肌顯露接骨板內置法治療的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月-2014月9月應用經肱肌顯露接骨板內置法治療肱骨干骨折34例，其中男15例，女19例；年齡21～52歲，平均32歲。左側14例，右側20例。開放性骨折8例，閉合性骨折26例。致傷原因：墜落傷10例，砸傷16例，機器絞傷8例。粉碎性骨折9例，橫斷骨折9例，斜行骨折16例。合并橈神經損傷5例，肋骨骨折并氣胸2例。

1.2 治療方法

患者仰臥位，采用臂叢神經阻滯麻醉，取前外側入路切口，以骨折部位為中心，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，并將皮瓣適當向兩側游離，顯露肱二頭肌、肱肌及肱橈肌。分離肱二頭肌與肱肌之間的間隙，將肱二頭肌向內側牽開，沿肱肌纖維縱行向兩側分開，直至肱骨，骨膜外顯露肱骨干骨折端，如無橈神經損傷，不暴露橈神經，骨折復位后將接骨板平鋪于肱骨內側進行固定；如合并橈神經損傷，于肱肌與肱橈肌之間找到橈神經，進行探查及修復。閉合切口，常規留置引流。術后定期隨訪直至骨折愈合后取出內固定。

1.3 術后處理

所有患者均未使用石膏托外固定，在患者全身情況允許后盡早進行肩肘關節功能鍛煉。術后2，6，12，16周，1年常規隨訪進行攝片及臨床體檢，根據X線表現及臨床體檢結果判定骨折愈合時間并指導功能鍛煉。

2 結果

本組病例術后均獲隨訪，隨訪時間6～38個月，平均21個月。34例患者骨折愈合時間為8～22周，平均18周，所有病例均無醫源性橈神經麻痹發生，均無切口感染及骨髓炎。5例橈神經損傷患者均在6個月內完全恢復。末次隨訪根據Neer評分系統[4]評定肩關節功能，優23例，良8例，可3例，優良率達91.18%；以Jupiter肘關節評分系統[5]評價肘關節功能，優19例，良10例，可5例，優良率達85.29%。無繼發骨折移位及內固定物失效或斷裂。

典型病例：患者 女，38歲，砸傷右上臂致腫痛、活動受限1 h入院。專科檢查：右臂腫脹、畸形，有異常活動，虎口區痛覺存在，伸腕、伸指有力，尺、橈動脈搏動良好。診斷為右肱骨干骨折，AO：B3型。急診應用經肱肌顯露接骨板內置法手術治療（圖1-3）。

3 討論

肱骨干骨折的治療方法較多，療效尚存在爭議。保守治療愈合率高，但存在固定時間長，肩、肘關節僵硬和畸形愈合等問題。因此，手術治療的適應證有逐漸擴大的趨勢[6]。髓內釘技術有導致醫源性骨折及損傷肩袖、影響肩關節功能等缺點[7，8]。Meta分析表明，接骨板治療肱骨干骨折并發癥發生率低于髓內針[9]。通常認為，切開復位接骨板內固定是最可靠的治療方法[10]。隨著接骨板技術的發展，經過改進的LC-DCP及LCP等內置物固定牢固、療效確切[11]。但傳統入路及傳統接骨板螺絲釘內固定治療肱骨干骨折存在創傷大、必須顯露橈神經及骨折固定不牢的缺陷，容易導致骨不連及醫源性橈神經損傷。

圖1 術前正側位X線片

圖2 固定術后正側位X線片

圖3 取出固定物后正側位X線片

3.1 經肱肌手術入路

肱骨干骨折存在橈神經損傷的解剖學因素如下：⑴橈神經在上臂外側位置表淺；⑵橈神經在穿過外側肌間隔時改變走向且被肱三頭肌纖維弓所固定，易引起橈神經壓迫[12]；⑶橈神經在橈神經溝處緊貼肱骨，并從肱骨后方螺旋向外走行，中間僅隔一薄層肌肉組織，骨折端可牽拉、嵌夾、挫傷、撕裂橈神經。傳統的肱骨干骨折前外側切口內固定手術需在肱肌與肱橈肌之間找到橈神經，必須將其盡可能游離，固定時將接骨板置于橈神經深面。此方法費時、操作難度大，易導致橈神經醫源性損傷，國外文獻報道為10%[13]。其原因如下：⑴術中的牽拉傷。因神經跨越手術區域，術中需游離、牽開橈神經，骨折復位、放置接骨板需要廣泛的顯露，牽拉神經的時間相應要長；⑵橈神經跨越接骨板走行，神經與接骨板之間沒有軟組織襯墊，使橈神經在接骨板上摩擦損傷；⑶止血不徹底，導致血腫壓迫橈神經，或大量的骨痂嵌壓橈神經，或骨痂恰在橈神經溝內刺激致傷；⑷內固定物取出時，沿原手術切口進入，橈神經解剖關系不清，解剖困難，增加了手術難度，易致醫源性損傷。因此，選擇正確的手術入路，對避免醫源性橈神經損傷十分重要[14]。經肱肌入路不暴露橈神經，沿肱肌纖維縱行向兩側分開，直至肱骨，有以下優點：⑴解剖上橈神經不經過肱骨前、內側。經肱肌入路遠離橈神經，橈神經周圍的正常解剖結構無破壞，因此可完全避免損傷橈神經，在骨折愈合過程中橈神經不會位于軟組織瘢痕中，不可能引起遲發性橈神經損傷，且Ⅱ期行內固定物取出時不易造成再次損傷；⑵對伴發橈神經損傷者可通過同一切口進行處理，于肱肌與肱橈肌之間找到橈神經，進行探查及修復。

3.2 肱肌劈開

肱肌接受橈神經、肌皮神經的雙重支配，而且兩神經對肱肌的支配存在變異[15]，肱肌的神經支配70%～90%來自肌皮神經，10%～30%來自橈神經。肱肌雙神經支配的解剖基礎，使得縱劈肱肌入路成為可能。術中于肱肌中外1/3處縱行分離肱肌，向兩側牽開，支配肱肌的橈神經及肌皮神經分別位于劈開肱肌的內外側，所以，肱肌劈開不會導致神經受損，不會引起神經失用，肘關節屈肘力量不受影響。

3.3 接骨板內置

肱骨干外側不平整，中下段兩側為窄而彎曲的骨嵴，傳統手術接骨板即放在此棱角上，而肱骨的解剖形態不能提供一個穩定的骨折固定條件，給接骨板的放置帶來一定的困難，同時，在實際操作中很難達到理想的塑形使接骨板與骨面相貼合，故常導致固定不穩固，復位欠佳，致使術后內固定松動、斷裂，增加了骨折不愈合的發生率。肱骨內面為寬而平坦的骨面，是接骨板放置的理想位置。接骨板內置，有以下優點：⑴神經不騎跨接骨板，橈神經不會在接骨板上摩擦損傷，也不會因瘢痕粘連卡壓導致橈神經麻痹；⑵肱骨內側面平整，接骨板幾乎不用塑形即可進行內固定，易于骨折復位固定。從生物學上講，可以避免大面積的軟組織切開及骨膜剝離，從而達到保護骨折端血供的目的，為骨折愈合提供良好的生物學環境；⑶肱骨內面為寬而平坦的骨面，在選用接骨板時常規應用于下肢骨折固定的4.5 mm LCP或4.5 mm LC-DCP容易放置。生物力學實驗證實，旋轉應力是存在肱骨上最主要的應力[16]，4.5 mm的LCP有著明顯的生物力學優勢，其頭部和鋼板的螺孔之間有相互匹配的螺紋，螺釘旋緊后，螺釘與鋼板組成一個內固定支架，其抗旋轉能力出眾，適用于粉碎性不穩定型骨折；4.5 mm LC-DCP加壓能力強，符合骨折治療的AO原則，適用于簡單骨折類型。由于固定可靠，術后可允許肩、肘關節早期功能活動。術后合理的功能鍛煉能促進骨折愈合，減少了關節僵直及肢體功能障礙等并發癥，有利于肢體肌肉關節功能的恢復[17]。

綜上所述，應用經肱肌顯露接骨板內置法是治療肱骨干骨折的有效方法，突出優點是既能解決骨折復位、固定和早期功能鍛煉的問題，又能有效避免骨不連和醫源性橈神經損傷的發生，此項技術成熟，不增加手術難度，其推廣無需太多條件，無需C型臂等大型醫療設備，基層醫院就可開展，在臨床工作中值得推廣使用。

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