斷層甲床移植在修復手指甲床部分缺損中的療效

王瑞，苗平，葛華平，夏既柏，嚴紀輝，侯召來，劉會軍

（中國人民解放軍第464醫院 手足顯微外科，天津 300381）

指甲作為手指遠端的“夾板”，其結構上的特殊性有保護指尖、掌側皮膚和支持手指脂肪組織的作用，并有輔助完成握持和拿捏物件的重要功能[1]，指甲的完整對于手指的美觀不可或缺。指甲損傷在各種手外傷中極為常見，若治療不當，會導致指甲畸形或缺損，從而在外觀和功能上造成很大影響。2009年2月-2014年8月，我院對23例手指外傷甲床缺損患者分別采用斷層轉位修復、足趾甲床斷層切取游離移植的方法，其再生指甲外形良好，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男17例，女6例；年齡18～52歲，平均35歲。致傷原因：機器磨削傷11例，切割傷4例，沖軋傷8例。受傷指別：拇指4例，食指7例，中指8例，環指3例，小指1例。均為新鮮損傷，本組患者均為單純甲床缺損并殘留甲基質，缺損范圍：0.5 cm×0.7 cm～1.0 cm×1.2 cm。根據甲床缺損分度標準[2]：Ⅰ度缺損直徑＜0.5 cm；Ⅱ度缺損直徑0.5～1.0 cm；Ⅲ度完全缺損；Ⅳ度完全缺損合并甲基質損傷。本組Ⅱ度缺損19例，Ⅲ度缺損4例。

1.2 手術方法

入院后均急診手術，采用臂叢神經阻滯麻醉或指根神經阻滯麻醉，行足趾甲床斷層切取游離移植的加用足趾根部趾神經麻醉。首先清創，清除異物、壞死、污染等組織，對末節指骨骨折錯位的予以骨折復位內固定，伴指腹側挫裂傷者同時清創縫合。根據缺損大小采取以下術式。

斷層甲床轉位修復：適用于甲床體部缺損直徑0.5～1.0 cm者，根據甲床缺損面積，將殘留甲床組織設計甲床斷層切取片，也可設計缺損四周兩個以上甲床斷層片，縫接為一個甲床移植片，切取厚度約為甲床二分之一，切取過程中避免損傷甲基質，于甲床缺損創緣行甲床斷層片帶蒂翻轉修復甲床缺損區。注意甲床組織要貼合指骨，勿形成鄒褶，術后用無菌引流片貼合甲床組織，利于術后甲床平整生長。

足趾甲床斷層切取游離移植：適用于甲床缺損直徑＞0.5 cm者，供區選取同側 趾，足趾根部扎止血帶，將甲板自遠端向近端掀起，勿完全剝離，暴露甲床，根據受區甲床缺損面積切取斷層甲床，切取厚度約為甲床二分之一，然后將甲板上打眼后原位回植，加壓包扎。

移植：受區甲床移植前，用手術刀將末節指骨背側皮質刮除一層，露出粗糙面，有滲血更佳，而后將斷層甲床與周圍組織（甲床或皮膚）間斷改良褥式縫合（圖 1），注意甲床組織要貼合指骨，勿形成鄒褶，術后用無菌引流片或原甲板貼合甲床組織，有利于甲床平整生長，油紗包打包加壓包扎。術后予手指制動、預防感染等對癥治療。

1.3 療效評定標準

根據李寶山等[3]指甲再生療效標準評定：優，甲皺襞與甲體及甲床完全附著，外形與正常指甲基本相同，無壓痛；良，甲體及甲床附著4/5，外形大致正常，無壓痛；可，甲體及甲床附著2/3～3/4，外觀略粗糙，光澤略差，輕壓痛；差，甲體及甲床附著小于2/3，外觀粗糙，光澤略差，有壓痛。

2 結果

術后10～12 d拆除油紗包及縫線，23例患者手指甲床均成活。術后隨訪5～18個月，一般在3～4個月長出新生甲板，有9指新生甲板早期出現粗糙、橫溝及嵌甲等畸形，隨著甲板的不斷新生、替代，一般在6～8個月時，患者指甲外觀滿意，無壓痛，甲板及甲床完全附著，再生甲板與健甲體無明顯區別。以最后一次隨訪結果評定療效：優12指，良7指，可3指，差 1指，優良率為 82%（圖 2-5）。

3 討論

3.1 指甲的解剖結構

圖1 改良褥式縫合法示意圖（虛線表示縫線位于甲床下,實線表示縫線位于甲床上）

包括生發基質、甲床、甲板、甲皺襞等部分。甲床由角化的表皮和真皮合成，表皮相當于皮膚的生發層，真皮與甲粗隆的骨膜相連。甲床根據再生機能分為兩個部分：一是生長基質，位于甲根及甲半月區，其表層細胞的繁殖、角化、增厚，不斷加入半透明的指甲區，此區為指甲的生長區，損傷后可導致指甲缺失；另一部分是不育基質，也稱模板區，位于甲體下方，與指甲緊密相連，提供指甲生長的軌道。這為甲床缺損后的修復方式提供了理論基礎[4]。

甲床表層生發基質細胞逐漸前行變平形成甲板，其具有嗜酸性，而甲床表面的嗜堿性細胞則粘附甲板但又能比較容易地與甲板分離[5]，這為甲床缺損后的修復材料選擇提供了理論依據。應用皮（真皮）移植術修復甲床缺損可以完成創面的修復，有取材方便、供區無并發癥等優點，但營養甲板較差、質脆，吸附甲板能力不如甲床移植，增長效果欠恒定[6]，勞動者易出現甲分離現象。

3.2 手術方法的選擇

甲床缺損可分為甲床部分缺損和甲床完全缺損兩大類，而甲床部分缺損又分成甲床體部缺損和甲床根部缺損。甲床體部缺損可根據缺損面積進行手術方法的選擇，Ⅰ度缺損直徑＜0.5 cm，可行清創術后換藥處理；Ⅱ度缺損直徑0.5～1.0 cm，殘余甲床組織完好可采用斷層甲床轉位修復；若殘余甲床組織血運差及甲床缺損直徑＞1.0 cm，行足趾甲床斷層切取游離移植；若存在甲床根部缺損，因生發基質受損導致甲板無法生長，甲床成活后也無法獲得滿意的外觀及功能，應考慮皮瓣修復，或考慮游離（吻合血管）趾甲瓣移植術。

斷層甲床移植解決了甲床移植成活率低的問題，相對于趾甲瓣游離移植，手術難度明顯降低。此手術應當注意的事項：⑴斷層甲床的切取，相對于全層甲床，其成活可能性較大，而且供區影響小；⑵甲床移植前指骨表面的處理，同樣加大了甲床的成活幾率，這使得甲床移植的可行性有了很大的提高[7]。

圖2 術前創面

圖3 切取足趾甲床斷層

圖4 術后10 d

圖5 術后4個月

3.3 移植甲床的縫合方法及甲床的早期覆蓋

手術中縫合甲床的縫線必須使用光滑的肌腱套線，應用改良褥式縫合法修復，線結位于正常皮膚上，便于拆除，可以避免甲板回植后縫合線壓于甲板下，待甲床和甲板貼合后無法拆線的缺點[8]。甲床修復后，若原甲板完整，清創后給予原位回植，緊貼甲床，起到模板作用，以確保指甲的良好生長，同時甲板與甲床之間形成纖維凝血塊，產生膠原物質，可以避免甲床干燥及表面出現角化脫落，無肉芽組織及瘢痕形成，從而使新生指甲光滑，減少畸形，回植甲板一般3～5個月被新生甲板頂出替代。若原甲板大部缺損或缺失，國內有報道甲床修復后表面的替代固定物如塑料板、硅膠片等，可以為甲床的良好生長提供平整光滑的模板[9,10]。也有報道應用可溶性止血紗布作為甲體替代物，具有操作簡單，減少患者痛苦，有效保護甲床創面，降低指甲畸形率等優點[11]。

斷層甲床移植手術操作簡單、易行，對供區損傷較小，掌握好適應證，對于甲床缺損的修復，無論在外觀還是功能上均能取得比較滿意的效果。

［1］顧玉東，王澍寰，侍德，等.手外科手術學［M］.上海：復旦大學出版社，2007.202.

［2］周慶文，張富，孫海艷，等.外傷性甲床缺損的修復［J］.實用手外科雜志，2005，19（1）：23-24.

［3］李寶山，章雪松，楊飛，等.矩形推進皮瓣及甲床擴大成形術治療合并指甲部分缺失的指遠端損傷［J］.中華手外科雜志，2002，18（3）：151-152.

［4］萬立東，郭樹青.皮膚真皮層復合微粒甲床組織片移植修復甲床缺損的臨床應用［J］.中華手外科雜志，2013，12（6）：381-382.

［5］Hidehiko saito.Free nail bed graft for treatment of nail bed injuries of the hand［J］.J of Hand Surgery,1983,8：171-178.

［6］田光磊，王澍寰，朱瑾，等.甲床甲體增長術［J］.實用手外科雜志，2012，26（3）：203-206.

［7］鄭煒，易傳軍，李忠哲，等.斷層甲床移植治療甲床缺損［J］.實用手外科雜志，2014，28（1）：27-28.

［8］馬鐵鵬，胡宏宇，于志亮，等.改良褥式縫合加甲板回植治療甲床裂傷［J］.中華手外科雜志，2014，30（2）：144-145.

［9］牛洪華，袁宏偉，王水勛，等.塑料板回植顯微修復術治療外傷性甲床損傷［J］.中華手外科雜志，2010，26（5）：315-316.

［10］申立林，朱濤，孫雪生，等.油紗包均衡加壓甲板回植修復指甲和甲床損傷［J］.中華手外科雜志，2012，28（1）：54-55.

［11］李海雪，李大村，趙民，等.可溶性止血紗布在甲床損傷修復中的應用［J］.實用手外科雜志，2013，27（3）：397-398.