游離腓動脈穿支皮瓣修復手足部軟組織缺損的療效觀察

向生穩，顧加祥，劉宏君，張乃臣，張文忠

（1.中南大學湘雅醫學院，湖南 長沙 410011；2.揚州大學臨床醫學院 手足顯微外科，江蘇 揚州 225001）

隨著顯微外科技術的發展，穿支皮瓣得到廣泛應用。穿支皮瓣是薄型皮瓣，外觀臃腫不明顯，并減少了供區功能障礙的發生[1]。2009年1月-2013年12月，我科應用游離腓動脈穿支皮瓣修復手足外傷后軟組織缺損11例，獲得較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男10例，女1例；年齡30～51歲，平均42歲。受傷原因：交通傷5例，重物砸傷6例；傷后至入院時間3 h～320 d，平均31 d；創面感染1例。修復部位：足部創面5例，手部創面6例。

1.2 手術方法

本組10例均急診清創，1例感染病例入院后創面據細菌培養和藥敏試驗結果選用敏感抗生素，入院后第3天手術清創并用雙氧水及生理鹽水沖洗創面，每日換藥，Ⅱ期游離腓動脈穿支皮瓣修復。

皮瓣手術前行多普勒腓動脈穿支定位并標記。持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，大腿氣囊止血帶下進行手術。以腘窩中點至外踝后緣為皮瓣軸線,根據創面大小放大5%～10%切取皮瓣，先切開皮瓣的前緣確認皮瓣的穿支血管后采取“會師法”切開皮瓣其余周邊，將深筋膜和皮下組織縫合數針固定，沿穿支血管皮支向蒂部進一步分離。血管蒂分離時遵循顯微外科手術原則，血管蒂攜帶少許周圍組織以防分離過程中直接刺激血管致其痙攣，穿支發出的肌支雙極電凝止血，血管蒂解剖至近腓動脈處應觀察血管口徑，如小于0.5 mm放棄手術改其他皮瓣，如口徑大于0.5 mm且血運好則切斷血管并結扎近斷端。皮瓣移植至受區，與受區血管吻合口徑大小相仿時可行端端直接吻合，如口徑相差較大，將受區動脈剪成斜形后縫合于斜形管壁以縮小吻合管徑，再與穿支血管端端吻合，常規吻合1～2根靜脈。皮瓣供區止血后游離皮片植皮，打包加壓包扎。術后予保暖、防感染、抗凝、解痙治療。

2 結果

11例皮瓣全部成活，10例創面Ⅰ期愈合，1例感染病例術后6周愈合。隨訪3～12個月，平均6個月，皮瓣質地柔軟，無磨損及破潰，外觀臃腫不明顯，顏色與受區相匹配，恢復保護性感覺。供區植皮成活良好，臨床效果滿意（圖1-4）。

圖1 術前手背創面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 術后2周

3 討論

3.1 組織瓣的選擇

對于手足部軟組織缺損面積較大的創面采用接合神經的股前外側穿支皮瓣修復。缺損面積較小的創面如跟骨外側面創面選用腓動脈穿支皮瓣修復，小腿穿支皮瓣皮下脂肪少、皮瓣較薄，適于足踝部創面。腓動脈穿支皮瓣是以腓動脈發出的肌間隔穿支動脈及肌皮穿支動脈為軸型血管的動脈皮瓣[2,3]，其血供來源是腓動脈所發出的皮支和肌皮支兩種類型，其中肌皮動脈穿支起始后先穿過比目魚肌或拇長屈肌，再經小腿后肌間隔潛出，為該皮瓣的主要血供來源。靜脈回流是上述動脈伴行靜脈及皮下淺靜脈[4]。皮瓣供區不是受力部位，各穿支血管基本恒定，是穿支皮瓣切取的合適部位。腓動脈穿支皮瓣游離移植，是臨床修復手足皮膚缺損的理想術式[5]。

3.2 穿支皮瓣的優缺點

穿支皮瓣血供可靠，其優點：⑴供區損傷較小；⑵皮瓣薄，外形較美觀，同時血供好；⑶一般可以避免損失主要動脈血管，對肢體遠端血運影響小；⑷不需Ⅱ期行皮瓣修形術；⑸手術創傷小，術后恢復較快，便于早期康復。當然腓動脈穿支皮瓣除了上述優點外也有它的一些缺點：⑴穿支血管解剖比較復雜，對術者的顯微技術要求高；⑵穿支血管也存在部位和口徑的變異情況；⑶穿支血管較細小，如果有扭曲或受壓易致血管危象發生[6，7]；⑷小腿外側留有瘢痕影響美觀，尤其對于年輕女性患者[8-10]；⑸感覺恢復欠佳。

3.3 注意事項

⑴污染創面要徹底清創，清除壞死組織及炎性肉芽，嚴格止血；⑵術前需常規行多普勒檢查，定位穿支血管部位，便于術中尋找、分離；⑶切取時皮瓣盡量包含2條血管，盡量吻合1～2條淺靜脈，以確保皮瓣安全可靠的血運，有報道小隱靜脈與受區靜脈吻合后皮瓣靜脈危像的風險降低[11]；⑷在顯微鏡下處理好血管的管徑差別，可采用端側吻合；⑸不要過度牽拉血管蒂部，避免血管的痙攣發生，有研究顯示蒂部應盡量長些（大于或等于3.0 cm），對于增強蒂部抗扭轉能力有幫助；⑹術后常規行抗凝、抗痙攣、抗感染治療，皮瓣下可放置引流條，進行充分引流，觀察皮瓣血運情況[12-15]；⑺保持足夠的血容量，防止血管痙攣[16]。

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