Henry入路鎖定接骨板治療不穩定型橈骨遠端骨折的療效分析

王繼宏，溫樹正，樊東升，郝增濤，景尚斐，韓超前，王永飛，殷超

（內蒙古醫科大學第二附屬醫院 手顯微二科，內蒙古 呼和浩特 010030）

橈骨遠端骨折是指距關節面3 cm以內發生的骨折，其發生率高，傷后腕部功能的恢復對患者日常生活質量有著巨大的影響[1]。對于橈骨遠端骨折治療方案的選擇存在較多爭議，包括手術治療的指征、手術的方式、功能鍛煉的策略及預后評價等[2,3]。而對于粉碎嚴重、特別是關節內的不穩定型骨折，通過切開復位內固定，盡可能地恢復其解剖結構是較為常用的治療方法。掌側鎖定接骨板由于其安全可靠、適用范圍廣、并發癥少而被廣泛采用[4,5]。現回顧2011年1月-2014年12月，我們采用掌側鎖定接骨板治療的橈骨遠端不穩定型骨折病例，旨在為臨床治療方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月-2014年12月采用掌側鎖定接骨板治療橈骨遠端不穩定型骨折患者共計187例，完整保留術后資料并獲得半年以上隨訪者共計128例，其中男47例，女81例，年齡28～76歲，平均58.4歲。致傷原因包括交通傷16例，摔傷96例，墜落傷16例。根據AO/ASIF骨折分型：C1型16例，C2型24例，C3型88例。

1.2 治療方案

患者采用臂叢神經阻滯麻醉，仰臥位、自由臂。取橈骨遠端掌側Henry入路，從腕遠側橫紋處，沿橈側腕屈肌作一長6～8 cm的皮膚切口，從橈側屈腕肌與橈動脈之間進入，拇長屈肌腱拉向尺側，“L”形切開旋前方肌，翻向尺側，顯露骨折端。直視下手法復位骨折，克氏針臨時固定，術中X線透視觀察復位情況。如骨折粉碎嚴重，牽引復位不滿意，可適當擴大切口范圍，剝離軟組織，獲得滿意位置后，克氏針臨時固定骨折塊。把裝備上引導針的鋼板置入旋前方肌底下，向最尺側的引導針處打入一根克氏針固定鋼板，來幫助確認最尺側最遠支點。通過透視（尤其是側位）確認克氏針能否成功打入軟骨下骨，如果克氏針位置不正確，則應退針后移動鋼板再打入克氏針，直至打入到滿意的位置；橈側方法同尺側。打入橈骨遠端中間固定角度的螺釘，如果鋼板不能緊貼橈骨，可打入一枚非鎖定的拉力螺釘來加壓。然后，用兩枚鎖定螺釘取代尺側和橈側的克氏針固定鋼板，鋼板近端依次擰入非鎖定螺釘固定，使鋼板與橈骨近端緊密貼合，同時利用解剖型接骨板的角度進一步糾正掌傾角。對于合并尺骨莖突基底撕脫骨折、下尺橈關節不穩的患者，尺骨莖突以克氏針張力帶固定，下尺橈關節平行穿入2枚克氏針固定，最后通過透視確認內固定的位置無誤，放置引流條，關閉切口。

所有患者除1例因嚴重骨質疏松行石膏固定外，其余均未行石膏固定。術后24 h開始肩肘關節和手指的屈伸練習，術后1周開始腕關節屈伸和旋前、旋后練習，下尺橈關節不穩者術后4周拔除克氏針后開始練習旋轉功能。

1.3 評價隨訪

患者術后攝腕關節正側位X線片，兩名醫生分別精確測量掌傾角、尺偏角及橈骨高度，取平均值。術后第1周，1個月，3個月隨訪，分別記錄患者雙側握力，腕關節掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度和Jakim橈骨遠端骨折療效評分[6]。

1.4 統計學分析

所有數據均以均數±標準差表示，Jakim評分等數據采用方差分析，比較其手術前后變化，兩組間比較采用SNK法；握力、關節活動度等與健側對比，行配對t檢驗，P＜0.05認為有統計學意義（表1）。

2 結果

2.1 愈合情況

本組128例患者，術后切口無感染、皮緣壞死、肌腱斷裂，未發現腕管綜合征癥狀。影像學觀察顯示所有病例骨折均愈合，愈合時間2～4個月。無內固定物松動、斷裂，37例患者在術后1年內手術拆除內固定物。

2.2 Jakim療效評價

Jakim橈骨遠端骨折療效評分系統包括疼痛和功能等臨床主觀指標，關節活動范圍和握力等客觀指標及影像學指標等客觀指標的綜合評分系統，能較全面的評定術后療效。該評分系統90～100分為優，80～90 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差[6]。

本組128例患者，術后3個月復查評分，93例評分為優，31例評分為良，僅有4例評分為可，無評分小于70分的病例。總體優良率達到97%。

表1 術后雙側握力及關節活動度比較(±s)

表1 術后雙側握力及關節活動度比較(±s)

術后1周 術后1個月 術后3個月患側 健側 P值 患側 健側 P值 患側 健側 P值握力(kg) 5.7± 4.2 36.5±11.0 ＜0.01 21.0± 9.5 38.1±13.7 ＜0.01 35.1±13.7 36.8±10.9 ＜0.21掌屈(°) 36.8±11.6 78.5±6.4 ＜0.01 60.3±18.0 79.7±5.8 ＜0.01 75.7±13.5 79.1± 6.9 ＜0.17背伸(°) 21.3± 7.9 69.0±9.4 ＜0.01 48.8±11.6 70.8±8.3 ＜0.01 68.5±18.8 70.1±10.7 ＜0.30橈偏(°) 8.6± 6.6 14.8±4.4 ＜0.01 11.8± 7.9 15.3±4.7 ＜0.01 16.0± 8.6 15.4± 5.0 ＜0.55尺偏(°) 10.1± 7.1 23.5±7.1 ＜0.01 17.2±12.7 24.1±7.4 ＜0.01 21.7±11.5 23.9± 8.0 ＜0.61旋前(°) 28.9±13.0 80.2±20.7 ＜0.01 53.5±18.0 83.5±18.5 ＜0.01 71.1±16.6 79.6±19.6 ＜0.06旋后(°) 19.5±11.7 58.9±15.3 ＜0.01 41.1±19.6 60.0±13.8 ＜0.01 54.4±21.9 62.8±15.8 ＜0.04

2.3 握力及關節活動度評價

術后1周患者局部腫脹，部分損傷尚未愈合，患側握力及活動度均明顯小于健側，各項指標均與健側存在統計學差異（P＜0.01）；經功能鍛煉，術后1個月患者握力及腕部、前臂活動度均較術后1周明顯提高，但與健側對比差異仍具有統計學意義（P＜0.01）。術后3個月隨訪，患者握力及活動度基本恢復至健側水平，除旋后角度外，其余各組均與健側無明顯統計學差異。旋后角度患側恢復至 (54.4±21.9)°，已能滿足日常各項活動要求（圖1-8）。

3 討論

腕關節是人體最靈活、活動范圍最大的關節之一，并承擔人體大量的精細活動，正常解剖下，橈骨遠端關節面存在10°～15°的掌傾角，20°～25°的尺偏角。橈骨遠端骨折可導致掌傾角、尺偏角、橈骨長度發生改變，損傷累及關節面還可造成關節面不平，這些都會影響腕關節活動范圍和力量，降低患者生活質量[2]。閉合復位結合石膏外固定是治療橈骨遠端骨折的經典方法，對于簡單、穩定的關節外骨折及無移位的關節內骨折，通常的手法復位石膏或夾板固定即可獲得較為滿意的療效。石膏外固定可以控制對位，但不能對抗軸向負荷，因此對于不穩定的骨折經常會出現不同程度的復位丟失，且原始復位喪失后采取再次整復和石膏固定并不能改善骨折的預后[7]。已有研究表明，石膏固定對于骨折原始移位存在掌傾角丟失＞20°，干骺端背側粉碎性骨折的范圍超過掌背側距離的50%，干骺端掌側粉碎性骨折、橈骨短縮5 mm或更多，尺偏角丟失＞10°，關節內粉碎性骨折、關節面移位大于2 mm、骨折前后移位大于1 cm，合并尺骨骨折、嚴重骨質疏松的骨折，不能很好地維持滿意的復位[8,9]。而且，隨著人們生活質量的提高，我們主張對于橈骨遠端骨折的治療應該采取更積極的態度，對于不穩定型骨折要早期手術治療，盡量解剖復位，以避免引起對腕關節遠期功能的影響[1,5,7]。

橈骨遠端骨折的手術方式多種多樣，外固定架屬于閉合復位，相比石膏固定，能夠對抗縱向負荷，維持橈骨長度，但對于粉碎性骨折及累及關節面的骨折，難以獲得理想的復位和骨折塊位置的固定，且存在釘道感染、腕關節固定時間長、生活不便等弊端[6,9,10]。

切開復位可以選擇掌側入路、背側入路或掌背側聯合入路。掌側入路簡單快捷且掌側骨皮質寬大平坦，適合鋼板放置，置入后可被旋前方肌覆蓋，對掌側肌腱干擾小，而且不破壞背側軟組織的合葉作用，可保證背側粉碎骨折的血運。且骨折后掌側骨皮質往往粉碎輕微，解剖標志清晰，更易于骨折復位，恢復橈骨長度、尺偏角和掌傾角[11]。而橈骨背側放置鋼板有時需切除Lister結節，鋼板易對肌腱產生干擾，經常有腕背疼痛甚至肌腱斷裂的并發癥出現，因此目前已較少使用，應嚴格選擇適應證。

圖1 ,2 C3型骨折術前正側位X線片

圖5 -8 術后背伸、掌屈、旋前、旋后功能恢復情況

切開復位可于直視下復位骨折塊，最大限度地達到解剖復位。復位后要求橈骨高度丟失小于5 mm，掌傾角丟失小于20°，尺偏角丟失小于5°，關節面臺階或分離移位小于2 mm[11,12]。橈骨高度的丟失導致尺骨相對過長，造成尺骨撞擊綜合征；掌傾角丟失會造成遠端尺橈關節在水平面上的不匹配，遠期會造成骨性關節炎。如果掌傾角丟失大于20°，會使月骨向背側傾斜，進一步造成頭月關節不穩，舟月角大于60°，頭月角大于10°，形成腕關節背側嵌入性不穩定，最終導致腕關節無力、腕中關節骨性關節炎；尺偏角丟失會造成舟骨窩下移進一步導致舟骨旋轉性半脫位最終會造成腕背側嵌入性不穩定；如橈骨關節面復位不良，會造成橈腕關節的骨性關節炎[13]。

內固定材料的進步也是提高手術效果的重要保障，特別是鎖定鋼板的出現，螺釘尾部的螺紋與接骨板釘孔螺紋緊密咬合，形成牢靠的角固定，能起到內固定架的作用，固定強度較普通鋼板明顯增加，可避免螺釘松動、退釘導致骨折再移位及復位丟失，也避免了螺釘穿過對側皮質干擾肌腱。鋼板遠端鎖定螺釘分兩排呈多角度交叉支撐固定，降低了關節面塌陷的機會，減少了植骨率。鋼板近端中部的長橢圓形孔，可臨時固定鋼板，并允許鋼板滑動，調整鋼板位置使其鎖定釘恰好位于橈骨遠端關節面軟骨下骨，達到堅強的內固定[14]。

橈骨遠端的骨折常伴隨橈骨莖突撕脫、下尺橈關節分離、三角纖維軟骨復合體損傷等[15,16]，對這些副損傷的處理也影響手術療效。尺骨莖突基底撕脫骨折，如果下尺橈關節不穩定，應對尺骨莖突固定，最常用的固定技術是克氏針張力帶。如果沒有撕脫骨折，可以通過尺骨“Piano”征來檢查下尺橈關節的穩定性。如果在旋后位時可以恢復穩定性，可選擇旋后位石膏固定。如果不能通過體位恢復其穩定性，則需要平行穿入2枚克氏針固定，術后4周拔出克氏針開始練習旋轉功能。對于骨折恢復后持續的尺側疼痛和彈響的患者，可結合磁共振對三角纖維軟骨復合體損傷進行診斷，必要時行關節鏡治療[15]。

本組128例患者，均采用掌側入路鎖定鋼板內固定，未出現肌腱斷裂和腕管綜合征等并發癥，且所有患者骨折均順利愈合。掌側鋼板內固定后，可早期行功能鍛煉，有利于腕關節功能的恢復。術后3個月的評估顯示，患者腕關節活動度及Jakim療效評分，均恢復良好，接近健側水平。

通過對不穩定型橈骨遠端骨折的回顧分析，我們認為對骨折端穩定性的判斷是選擇手術與非手術治療的關鍵。掌側入路鎖定接骨板固定用于絕大多數不穩定型橈骨遠端骨折患者，可以獲得良好的治療效果，且并發癥更小，而對于明顯移位的尺骨莖突基底骨折應該給予切開復位內固定。

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