不同構制的穿支皮瓣修復足踝部皮膚缺損

張全榮，芮永軍，許亞軍，薛明宇，邱揚，錢俊，魏蘇明

（無錫市手外科醫院，江蘇 無錫 214062）

隨著經濟及交通、工業的快速發展，各種意外事故導致足踝部皮膚軟組織缺損臨床較為常見病，因足踝部軟組織少，外傷后深部組織極易剝脫，使皮膚缺損、肌腱與骨骼外露，修復較為困難[1-3]。2003年7月-2015年8月，我院采用脛后動脈穿支皮瓣、外踝上腓動脈穿支皮瓣和吻合血管的股前外側皮瓣移植修復足踝部皮膚軟組織缺損33例，獲得較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男21例，女12例，年齡4～52歲，平均26歲。損傷原因：自行車絞傷8例，摩托車絞傷11例，車禍軋傷14例。損傷部位：足背部皮膚缺損8例，踝部皮膚缺損13例，足背足底部皮膚缺損5例，足跟部皮膚缺損7例。均有不同程度的肌腱與骨骼外露。修復種類及例數：脛后動脈穿支皮瓣12例，腓動脈穿支皮瓣8例，吻合血管的股前外側皮瓣11例，吻合血管的股前外側皮瓣和動脈穿支島狀皮瓣組合移殖2例。皮膚缺損面積：3.5 cm×4.0 cm～4.0 cm×11.0 cm。皮瓣移植面積：4.5 cm×5.0 cm～5.0 cm×14.0 cm。

1.2 手術方法

皮瓣設計：根據足踝部皮膚軟組織缺損程度和局部血管組織損傷情況，選擇穿支皮瓣的種類。首先用多普勒血流儀探測穿支皮瓣穿出搏動點位置及走向并予標記，畫出切取皮瓣的點、線、面，皮瓣切取面積應稍大于受區面積1.0～2.0 cm。

皮瓣切取及修復：⑴腓動脈穿支皮瓣：以腓骨小頭與外踝連線，平行小腿外側肌間隙為皮瓣軸線，外踝上3.0～5.0 cm處皮支穿出點為皮瓣旋轉點，沿皮瓣標記線切開皮瓣上緣及兩側的皮膚、筋膜及肌膜表面，在下緣至旋轉點沿軸線切開，至趾長伸肌與腓骨短肌間隙，尋找從兩肌間隙穿出的外踝上動脈，血管內側可見腓淺神經保護之，在深筋膜深層，沿肌皮支進入腓動靜脈主干，游離皮瓣后，于外踝上腓動脈穿支約3.0 cm處作旋轉點，切開皮膚作明隧道將皮瓣移至創面。⑵脛后動脈穿支皮瓣：以小腿脛后動脈體表投影線即脛骨內髁與內踝連線為皮瓣軸線，內踝上3.0～7.0 cm處皮支穿出點為皮瓣旋轉點。沿皮瓣標記線切開皮瓣上緣及兩側的皮膚、筋膜，于深筋膜及肌膜表面至比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙分離。如皮瓣面積大，可包含隱神經及筋膜蒂血管網，其蒂部可保留皮膚成半島狀；如皮瓣面積在3.0 cm×5.0 cm內可不帶隱神經及筋膜蒂，于內踝上3.0～7.0 cm處旋轉點將皮瓣移位至創面。⑶股前外側穿支皮瓣：以髂前上棘與髕骨外緣連線的中點約3.0 cm為半徑為旋股外側動脈降支發出的第1肌皮動脈的穿出點，從外側緣切開皮膚，向內側掀起后觀察皮瓣血管的皮支或肌皮支，于股直肌與股外側肌之間的肌間隙或股外側肌內，沿皮瓣血管的皮支或肌皮支仔細分離并游離皮瓣，移植于受區。

觀察血管通暢，皮瓣血運佳，縫合創口，供區游離皮片植皮，包扎患肢，石膏托外固定，術畢常規按顯微外科治療。

2 結果

本組33例，29例皮瓣全部成活，3例皮瓣部分遠端壞死，經再次處理植皮愈合，1例游離股前外側皮瓣壞死，改為對側脛后動脈穿支血管蒂交腿皮瓣修復后治愈。術后25例獲4～24個月隨訪，皮瓣血運、彈性和質地良好，12例逆行島狀皮瓣修復后恢復了本體感覺，而肢體遠端區皮膚麻木；11例接合血管神經的股前外側皮瓣感覺恢復中8例，兩點辨別覺8.0～10.0 mm。供區愈合可，功能無影響。

典型病例：患者1男，8歲，車禍致左足背皮膚缺損入院。查體：左足背皮膚缺損13.0 cm×4.5 cm，伴伸肌腱外露（圖1）。急診行左足背清創后7 d，經多普勒探測儀測定內踝上3.0 cm脛后動脈穿支蒂血管及旋轉點，設計切取島狀皮瓣，皮瓣面積14.0 cm×5.0 cm（圖2）。于內踝上至創緣作切開，將皮瓣向前下轉位修復創面（圖3）。術中見內踝上皮支口徑為1.0 mm。供區創面不能縫合予以植皮。術后皮瓣血運好，皮瓣成活。術后14個月隨訪皮瓣外形好，功能滿意（圖4）。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取見穿支血管位置

圖4 術后功能恢復

患者2男，41歲，車禍致右足背皮膚缺損13.0 cm×4.5cm，伴伸肌腱外露，急診行右足背清創后7d。經多普勒探測儀測定外踝上3.0 cm腓動脈穿支血管及旋轉點，設計切取島狀皮瓣，皮瓣面積14.0 cm×5.0 cm。于外踝上至創緣作切開，將腓動脈穿支皮瓣旋轉至創面（圖5,6）。術中見外踝上皮支口徑為1.2 mm。供區創面不能縫合予以植皮。術后皮瓣血運好，皮瓣成活（圖 7）。

圖5 術前創面及皮瓣設計

圖6 皮瓣切取見穿支血管位置

圖7 術后恢復

患者3女，4歲，左足背擠軋傷致皮膚缺損14.0 cm×4.0 cm(圖8)。游離右側股前外側皮瓣(面積15.0 cm×5.0 cm)移植修復左足背創面 (圖9)，按常規切取股前外側皮瓣，將旋股外側動脈降支與脛前動脈吻合，皮瓣伴行靜脈與脛前靜脈吻合，接合一條皮神經。供區創面取全厚皮片植皮。術后經過順利，2周拆線。術后隨訪2個月，足部外形良好，皮瓣質地與彈性良好(圖10,11)。

圖8 術前創面

圖9 皮瓣設計

圖10 ,11 術后2個月外形及功能恢復

3 討論

3.1 穿支皮瓣的特點

穿支皮瓣[3]是近年來組織缺損修復的一項新技術，是以皮膚穿支血管供血而不帶主干血管的軸型皮瓣，達到“受區修復重建好，供區破壞小”的目的，能很好修復肢體創面。可分為帶蒂穿支島狀皮瓣轉移(脛后動脈穿支皮瓣或腓動脈穿支皮瓣等)和游離穿支皮瓣(股前外側皮瓣等)移植兩種形式。

3.2 手術適應證的選擇

足部和踝部皮膚軟組織缺損深部組織裸露，我們認為應用了游離股前外側穿支皮瓣或脛后動脈穿支皮瓣、外踝上腓動脈穿支皮瓣的軸型皮瓣移植，均能達到創面修復的目的。⑴若局部皮膚缺損面積大，前足部皮膚缺損并伴有嚴重挫傷，且局部轉移皮瓣的側支血循環受到破壞，可考慮行吻合血管的股前外側皮瓣[4，5]移植術。⑵局部轉移皮瓣可用脛后動脈穿支皮瓣、外踝上腓動脈穿支皮瓣。因此，在行皮瓣移植術時，應避免選用對供區功能與外觀影響大的肢體主干血管的皮瓣，以免切斷主干血管對肢體造成影響。張高孟等[6]應用小腿前踝上皮瓣修復前足背皮膚缺損，該皮瓣需破壞脛前動脈對足供血有一定影響，且前踝上區域是功能區，一旦該區域損傷或感染則不易愈合，應慎用。⑶對于足部創面缺損較大或全足脫套傷，一塊穿支皮瓣修復困難時，可考慮取兩塊穿支皮瓣組合[5]修復創面，以達到創面修復目的，本組使用游離股前外側穿支皮瓣和腓動脈穿支皮瓣組合移植2例，取得良好效果。

3.3 帶蒂穿支皮瓣的切取要點

帶蒂穿支皮瓣的旋轉點如在踝上6.0～8.0 cm上方，這樣對修復足背或足底創面比較困難。張發惠等[7]研究證明隱神經營養血管皮瓣的營養血管為多源性，多集中在踝關節平面水平。皮瓣的旋轉點可以在內踝或外踝上3.0 cm，也可在踝水平，這樣就可以修復前足部位，根據修復創面的位置，以內踝或外踝上最低點及多普勒測定回聲最響點來認定皮瓣旋轉點，并顯露皮瓣旋轉點穿支血管的位置來調整皮瓣的設計。由于踝部交通支豐富，穿支血管供應皮瓣血供充足，本組有3例于踝關節平面作為穿支皮瓣旋轉點取得成功。傳統的腓腸神經營養血管皮瓣[5]在臨床中取得良好效果，但修復前足皮膚缺損較困難及皮瓣常有壞死，因此穿支逆行島狀皮瓣可彌補其不足。由于穿支皮瓣的皮膚特殊性和血供特點，應對深筋膜層予以有效保護，以利于皮瓣的成活。因此，在切開深筋膜后，應立即將皮下組織和深筋膜縫合固定數針，防止皮下組織和深筋膜分離而影響皮瓣的成活。臨床中觀察到，大部分皮瓣轉移后未出現瘀斑、水皰等，僅有少數皮瓣遠端角出現小部分壞死，經積極處理而愈合。因而，對于脛后動脈穿支皮瓣或腓動脈穿支皮瓣，應注意保護踝上3.0～5.0 cm處穿出的皮支血管不受損傷。該兩種術式的優點：⑴手術簡便，不犧牲主干血管，手術一次完成，耗時短。⑵皮瓣的血管蒂轉位靈活，成功率高。⑶局部皮瓣就近取材轉移組織與受區組織相近，有利于踝部外觀改善和功能恢復。缺點：皮瓣移植切取后，供區遠端麻木，需經過半年以后逐步恢復。

3.4 股前外側穿支皮瓣的手術要點

股前外側穿支皮瓣[7]因其血管蒂長，解剖恒定，操作方便，被廣泛應用。皮瓣游離時，應將皮瓣從外側緣切開皮膚，向內側掀起后觀察有無皮瓣血管的皮支或肌皮支，并則沿皮瓣血管的皮支或肌皮支仔細分離游離皮瓣，該皮瓣血管變異少。由于股前外側穿支皮瓣皮下脂肪層厚，修復后受區皮瓣臃腫，Malhotra等[8]指出皮支血管進入深筋膜后，即分為3～4個主要分支，向周圍呈放射狀且與皮膚呈30°～60°，逐漸潛出淺筋膜至真皮下，延續為真皮下血管網層及真皮內血管。因此，我們認為：根據穿支血管部位，可在顯微鏡下修剪不損傷皮支及其穿過深筋膜后發出的數個主要分支，就能保證皮瓣良好的血運。可修成超薄型皮瓣，修復后的皮瓣不臃腫，本組使用3例，效果滿意，應提倡使用；如果股前外側穿支皮瓣無肉眼皮支的血管變異，羅力生等[9]認為是第Ⅳ種血管類型，游離皮瓣困難而應放棄皮瓣移植術。但是旋股外側動脈降支通過筋膜發出的豐富的微細血管網仍可營養皮膚，可通過組成吻合血管的股前外側筋膜蒂皮瓣[10]移植。股前外側皮瓣有知名神經，質地好，不犧牲主干血管，術中不需變換體位，手術一次完成，皮瓣供區的部位較隱蔽，均能達到足踝部皮膚缺損的修復。

當然，穿支皮瓣游離移植要有良好的顯微外科技術才能開展，吻合后仍有血管危象發生的危險，手術風險大，本組有一例因脛前動靜脈水腫，血管吻合后栓塞，導致皮瓣壞死，改用交腿脛后動脈穿支皮瓣治愈，應引以為戒。因此，皮瓣選擇的原則：血管解剖恒定、變異少、皮瓣質地及結構與足部相接近、血供豐富、帶有感覺神經，修復后能恢復精細感覺；能用同側皮瓣則盡量不用吻合血管的遠端皮瓣移植修復，即就近不就遠，能簡單不用復雜組織皮瓣移植。總之，動脈穿支血管皮瓣具有血運可靠、供區范圍大、易于切取、不犧牲主干血管、不影響肢體功能的優點，是修復足踝部皮膚軟組織缺損的理想皮瓣。

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