我國公立醫院財務治理的制度環境分析

摘 要：文章從宏觀和微觀兩個方面對現階段我國公立醫院財務治理所處的制度環境進行了分析。在宏觀制度環境方面，主要分析了政府和醫院在公立醫院治理中的角色關系；而在微觀制度環境方面，主要分析了醫院財務會計制度存在的問題及其變革。

關鍵詞：公立醫院 財務治理 制度環境

中圖分類號：F320

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）08-261-02

財務治理是相關利益主體責、權、利相互制衡的一種制度安排，主要解決的是財務索取權與控制權的合理配置問題。隨著新一輪醫藥衛生體制改革的逐步深入，財務治理問題已逐漸成為我國公立醫院改革進程中的重要議題而受到各方關注。而在解決這一問題的過程中，首先必須明確我國公立醫院財務治理所處的制度環境并對其進行深入分析，這樣才能提高公立醫院財務治理的規范性、適宜性和有效性，降低公立醫院財務管理和運行的風險。

公立醫院財務治理是基于財務資本結構等制度安排，對醫院財權進行合理配置，在強調利益相關者共同治理前提下，形成有效的財務激勵約束等機制，實現醫院財務決策科學化等一系列制度、機制、行為的安排、設計和規范。作為公立醫院治理變革的重要內容，公立醫院財務治理所處的制度環境包括宏觀制度環境和微觀制度環境兩個方面，其中宏觀制度環境主要包括公立醫院發展和改革的總體政策或制度安排中同財務治理相關的內容；而微觀制度環境則主要包括涉及公立醫院財務管理、運行及改革的各項具體政策或制度安排。

一、宏觀制度環境分析

在現階段，我國衛生事業的性質是政府實行一定福利政策的社會公益性事業，公立醫院作為醫療服務提供體系的主體，應當在滿足人民群眾基本醫療服務需求方面發揮主要作用。然而縱觀改革開放以來我國公立醫院的發展歷程，大多公立醫院的公益性日益淡化乃至缺失，“看病難、看病貴”問題日益嚴峻，醫患關系急劇惡化。究其原因，我國公立醫院的所有者（政府）與經營管理者（醫院）之間的權責不清、管辦不分，是引致上述問題的重要根源，阻礙公立醫院成為產權明晰、經營自主、運作高效的公共服務機構。因此，在公立醫院中推行法人治理改革、明晰政府和醫院之間的權責關系，成為當前我國公立醫院自上而下的主要改革路徑。而作為公立醫院治理變革的重要組成部分，公立醫院財務治理的實質是要在公立醫院的利益相關者之間建立起一種財權劃分與制衡的財務管理體制。因此，如何界定政府和醫院在公立醫院治理中的角色關系，不僅是公立醫院改革的實質問題，同時也會對公立醫院財務治理的宏觀環境產生重要影響。

（一）政府內部對公立醫院的權責關系

在政府內部關系方面，主要問題是各級政府之間以及政府各職能部門之間對于公立醫院的責任不明確。作為我國醫藥衛生體制改革進程中的階段性文件，1997年初頒布的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》明確指出，政府對發展衛生事業負有重要責任，強調要完善衛生經濟政策，增加衛生投入，并對中央和地方政府對衛生事業的投入規模、投入方向等做出了較為詳細的說明。但即便如此，該文件仍然沒有結合財政體制明確各級政府之間的事權和財權分配，公立醫院的所有者權力也依然分散在政府的多個職能部門，這極大地增加了政策制定和執行過程中的協調成本以及政府的管理成本。公立醫院的監督管理職能分散在衛生（醫療服務規劃、職業準入與內部質量監管）、財政（預算管理、財政補助、財務監管）、發展改革（基礎設施建設、大型設備購置和價格監管）、物價（藥品和醫療服務定價）、組織（管理層選拔任命）、人事（人事分配制度）和藥監（藥品流通）等政府的多個職能部門。因此，在我國公立醫院目前的管理體制中，各級政府部門之間的權限劃分不清晰，政府的各個職能部門之間管制權力分散，由此造成政府對醫院的宏觀管理效率低下。

（二）政府與醫院間的權責關系

在政府同醫院的關系方面，核心問題是對于所有權和管理權的分配。通過對我國公立醫院發展歷程的回顧和總結，明晰政府和醫院之間的權責關系已成為各方共識。2009年3月同新醫改方案配套發布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》明確指出，公立醫院要堅持維護公益性和社會效益原則，鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式。界定公立醫院所有者和管理者的責權。完善醫院法人治理結構。而2010年2月由衛生部等五部委聯合發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》也將改革和健全公立醫院管理體制、補償機制、運行機制和監管機制作為主要任務，明確指出要“探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制，科學界定公立醫院所有者和管理者的責權，探索建立醫院法人治理結構，推進醫院院長職業化、專業化建設。”在此權責分配的過程中，關鍵任務之一是要實現“政事分開，管辦分離”，即政府部門與公共服務事業法人的政事分開；政府監管職能與醫院服務職能的分開；公共服務的購買者與提供者的角色分開。政府以出資人的身份與醫院建立規范的產權關系。明確出資人與監管者的關系，將醫院從原來的行政主管部門中剝離出來，使行政主管部門專注于監管職能，推動政府職能轉變。二是要建立健全公立醫院的法人治理結構，實現出資人所有權和法人財產權、經營管理權的分離。只有這樣，才能在政府和醫院間形成明晰的權責關系，提高醫院經營管理的自主性和運作效率。

二、微觀制度環境分析

在公立醫院財務治理的微觀環境方面，本文主要對于公立醫院財務管理的相關規章制度進行了考察。在我國，公立醫院的財務活動除了需要遵循通行的基本經濟法律法規外，最為基礎的制度規范是《醫院財務制度》與《醫院會計制度》。1998年底頒布實施的原《醫院財務制度》與原《醫院會計制度》不僅在規范醫院財務行為方面發揮了重要作用，而且還歷史性地促進了醫院經濟管理水平的提高。但是，隨著我國醫療衛生事業的不斷發展特別是新醫改的深入推進，原制度本身在設計方面存在的缺陷逐漸顯露，財務會計信息全面性、真實性及清晰性差的問題日益明顯，成為優化公立醫院財務治理的技術障礙。在此形勢下，財政部、衛生部于2010年底聯合發布新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，針對原制度在醫院財務管理方面所存在的問題進行了修訂和完善，優化了公立醫院財務治理的微觀制度環境。

（一）原醫院財務會計制度存在的問題

1.關于資產核算的缺陷性。在原醫院會計制度下，公立醫院的資產總值實質上無法實現準確計量，進而限制了對其適宜負債規模探討的諸多方法選擇。首先，固定資產核算不提折舊，導致會計賬面資產價值高于其真實價值，賬務處理造成資產、負債、凈資產不真實。（1）虛增固定資產總量。醫院固定資產不計提折舊，醫院資產負債表上固定資產項目的金額只反映原值，未能反映固定資產使用過程中的實際損耗，造成固定資產賬面價值高于實際價值。（2）虛增凈資產。按照規定，醫院通過對固定資產提取修購基金的方式使固定資產的資本金額作為凈資產的一種形式逐漸沉淀，而同時固定基金的金額又保持不變，這樣就使得同一筆固定資產對應的資本額在凈資產項目中做了兩次重復反映，虛增了凈資產。其次，由于缺乏對無形資產進行科學計量核算的方法，大多公立醫院未進行無形資產估價。同時，由于原收入支出總表的單步式設計，使支出和費用項目區分不明確，故公立醫院經營的毛利潤也不能被準確反映。

2.現金流量表的缺失。在原醫院財務會計報告中，現金流量表缺失，但隨著醫院投融資等活動日益頻繁，醫院編制現金流量表的必要性日益凸顯。一方面，現金流量情況是醫院進行經營決策不可或缺的重要信息，無論是融資、投資，還是評估現金回籠情況和醫院償債能力，都必須以醫院實際發生的現金流為基礎；另一方面，國際上，政府及醫院等諸多非營利性機構編制現金流量表早已成為慣例。因此，完善醫院財務會計報告，增加現金流量表，不僅可以提高財務會計報告的完整性，更有利于對醫院負債及償債能力進行科學分析和評估。

（二）新醫院財務會計制度的主要變革

針對原制度在財務管理方面存在的問題，新的醫院財務會計制度既注重醫院內部財務管理體制和機制的建設和完善，又注重醫院財務管理信息決策效用的提高，在整體上加強了對公立醫院財務管理的制度約束，尤其是在公立醫院的會計控制和財務監督方面進行了明顯強化，進一步規范了公立醫院的財務管理過程，提高了財務決策的科學性和民主性，明晰了公立醫院財務活動的管理權、決策權和監督權，為進行公立醫院財務治理營造了良好的微觀環境。

1.財務目標與主要任務發生轉向，要求兼顧社會效益和經濟效益。原《醫院財務制度》以社會效益為主，強調經濟效益服從于社會效益；而新《醫院財務制度》以提高資金使用效益為中心，強調正確處理社會效益和經濟效益的關系，即財務目標由社會效益第一、經濟效益第二，轉向了社會效益與經濟效益并重。在財務管理的主要任務方面，新增了實行成本核算、強化成本控制、實施績效考評等內容。

2.在資產管理方面，廢止提取修購基金，改為計提固定資產折舊，反映固定資產因磨損而損耗的價值以及固定資產凈值。

3.在對外投資管理方面，新《醫院財務制度》不再將醫院視為對外投資的完全權利主體，嚴控對外投資的資金來源，將對外投資的范圍限定為醫療服務相關領域；明確規定醫院不得使用財政撥款或財政撥款結余進行對外投資，不得從事股票、期貨、基金、企業債券等投資；提出醫院應當遵循投資回報、風險管理和跟蹤管理等原則，確保國有資產的保值增值。

4.在負債管理方面，新《醫院財務制度》取消長期負債概念，改稱非流動負債；明確醫院不具有非流動負債決定權，實質上是不再允許醫院進行負債擴張和資本運作；明確非流動負債原則上由政府負責償還。

5.在財務報告與分析方面，新《醫院財務制度》調整了財務報告體系的構成內容，將基金變動表換成了凈資產變動表，改造了收支明細表，新增了現金流量表；財務情況說明書增加預算執行情況、成本控制情況等主要說明內容；調整充實財務分析指標，既著力于增強財務分析指標的系統性，又著力于提高財務分析指標的有效性；明確醫院應當按期向財政部門報送財務報告，明確醫院年度財務報告應按規定經過注冊會計師審計。

[基金項目：國家自然科學基金青年基金“基于財權流理論的我國公立醫院財務治理研究”（項目編號：71103134）。]

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[6] 夏冕，張文斌.“管辦分離”語境下的公立醫院管理體制研究.中國衛生經濟，2010（3）

（作者單位：新鄉醫學院管理學院 河南新鄉 453003）

（作者簡介：呂暉，管理學博士，講師，主要研究方向：衛生管理與政策。）

（責編：賈偉）