基于核算員管理的醫院住院患者退費原因分析與實踐

范曉霞　張琳　孫沁萍

摘 要：文章通過了解醫院住院患者退費情況，制定減少退費作業的合理有效對策。根據住院患者退費數據信息，結合核算員日常工作流程，運用質控管理工具，深入分析住院退費的原因及癥結。歸納出多個退費原因及癥結，涉及醫生層面、護理層面、核算員層面、患者層面，重點對可控原因進行深入的分層分析，制定并實施干預措施，針對多個作業流程進行流程再造或規范完善。以期通過流程再造及制定合理有效對策，進一步夯實醫療價格監督管理、業務流程管理，提升核算員價格政策水平、記費準確性，提高溝通協調能力。

關鍵詞：核算員管理 住院退費 原因分析

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）08-254-03

住院退費是指在醫療服務過程中，由于患兒依從性差、患兒家長醫學常識了解程度不同、相關護理操作、檢查治療等項目無法執行或患兒中途出院、病情變化、自身體質、記費錯誤、醫囑變更等原因，導致已按醫囑記費的醫療服務項目無法正常完成，更正患者住院費用記錄的過程。

由于住院退費涉及醫護技、核算員及患者等多方面因素，退費審批、退費處理占用了一定的人力、時間，增加了醫院的人力成本以及運營成本；同時，住院退費管理也是醫院價格管理、收入內控的重要組成部分；而且，退費環節如控制不當，很容易被個別醫務人員鉆漏洞、送人情，造成收入流失，增加醫院財務管理風險，甚至發生重大經濟案件{1}{2}；再者，收費與實際不符容易使患者對醫院產生不信任感，處理不當還可能引發醫患糾紛，給醫院造成負面影響。因此，降低住院退費作業發生率，對加強核算員記費準確性，提升醫院醫療價格管理水平，節約醫院人力成本，提高工作效率，提高患者就醫感受等有著重要的意義。

本文主要針對某三甲醫院住院退費數據進行收集整理、匯總分析，結合核算員日常工作流程，剖析住院患者主要退費原因及相應癥結，針對性制定合理有效對策。通過優化核算員記費流程、溝通流程、強化價格監督管理等手段，進一步提高核算員價格政策水平以及溝通協調能力，減少住院退費作業，為加強醫院醫療價格管理、提高患者滿意度提供可靠依據。

一、住院退費數據來源及相關問題統計分析

1.查閱了某三級甲等醫院2014年10-12月住院管理系統退費報表以及退費明細臺賬，調取了住院退費申請單792張，整理匯總具體退費理由、退費人次及占比情況。詳情見表1。

由表1可知：提前記費占退費總頻次的55.93%，記費錯誤占退費總頻次的30.56%，兩者是造成退費的主要問題。

（1）對屬于提前記費的443張住院退費申請單進行深入的分層分析，進一步查找提前記費導致退費的具體原因（見表2）。

由表2可知：443張退費申請單中，醫囑未執行先行記費占提前記費總頻次的51.47%，是造成退費問題的主要癥結，同時醫囑變更、未及時停止醫囑分別占提前記費總頻次的15%以上，也是造成退費問題不容忽視的癥結。

（2）對屬于記費錯誤的242張住院退費申請單進行深入的分層分析，進一步查找因記費錯誤導致退費的具體原因（見表3）。

由表3可知：242張退費申請單中，多記費占記費錯誤總頻次的46.28%，重復記費占記費錯誤總頻次的38.02%，是造成退費問題的主要癥結。

2.數據統計分析結論：根據表1、表2、表3數據統計分析發現，產生住院退費的主要問題分別來自于核算員記費方面、醫生醫囑方面。表現為：多記費、重復記費、醫囑未執行先行記費以及醫囑臨時變更。產生住院退費的次要問題來自于患者方面，表現為：患兒家長拒絕治療、患者類別由入院時的普通自費患者更換為醫保患者。

二、剖析住院退費原因

組織價格管理人員、臨床醫護技相關人員、核算員運用頭腦風暴方式，對產生住院退費的主要問題及癥結進行了詳細的討論分析，查找出6個末端影響因素，排除了患兒家長不理解、家庭經濟困難這2個患者層面的不可控因素，確定了涉及核算員、醫務人員、價格管理員層面的4個造成住院退費的最終因素，分別是：核算員缺乏溝通技巧、核算員費用核查制度執行不到位、醫患溝通不到位、價格監管不到位。同時，針對核算員日常工作、醫院價格監督管理工作進一步深入調查，采用現場測試、問卷調查、資料調閱等方式確定了造成住院退費的最終原因，為制定合理有效對策提供真實、科學依據。

1.核算員層面。

（1）針對核算員病歷及費用核查工作進行現場督導檢查，共核查19個科室2014年10—12月的病歷費用核查記錄，核查結果顯示：19個科室均進行了出院患者費用核查且有記錄，但多個科室未按價格管理有關要求做到出院患者費用100%復核，費用核查工作存在遺漏問題。

（2）針對核算員日常工作情況進行滿意度問卷調查，主要從業務能力、服務態度、溝通能力三方面進行現場問卷調查，調查了10個臨床科室醫護人員共計120人。調查結果見表4。

調查發現：病區醫護人員對核算員的業務能力、服務態度的滿意度均在95%以上，對核算員溝通能力的評價僅為79.17%。

繼續針對核算員與醫護人員溝通的每個環節進行追蹤問卷調查，查找溝通欠缺的具體原因。主要從記費前是否核實醫囑執行情況、醫囑未執行是否及時告知完善、有無提醒患者費用及預交金交納情況、針對醫保患者是否進行有關規定告知等五方面進行。

調查了10個臨床科室的醫護人員共計120人，調查結果見表5。

調查發現：核算員與醫護人員溝通環節未全面按照醫院價格管理有關規定執行，存在溝通遺漏。主要體現在：記費前核實醫囑執行情況以及醫囑未執行及時告知完善兩個方面。

（3）核查核算員日常記費工作流程，分析與住院退費有關的相關環節，發現：核算員工作流程中雖然審核了醫囑單，但對醫囑不符合的情況無反饋流程；同時在記費環節沒有按最佳記費時點記費；也沒有根據專業特點掌握容易引起住院退費的幾個關鍵點，包括是否核實患兒押金與費用情況、是否屬于特殊患者、有無轉院、轉科傾向等，工作流程有待進一步細化（見圖1）。

2.醫務人員層面。通過現場發放患者問卷調查得知：醫生在介紹病情以及與患兒家長的交流過程中專業術語使用過多，對疾病診療方案的宣教、解釋不到位，患兒家長對檢查、治療、用藥方案等存在不理解或異議，是造成住院退費作業的主要原因。

3.價格監管層面。調閱并認真梳理了醫院價格管理有關規定及質控考核細則，分析后發現：醫院醫療價格管理制度、職責、工作流程、退費制度健全，質控考核能按月按考核計劃及細則進行，但在工作流程執行情況考核方面有缺失，集中在醫囑執行后記費和記費時點控制兩方面。同時，質控考核內容中無對退費作業的獎懲細則、對核算員費用復核情況的考核力度不夠，這些均是造成住院退費作業的主要原因。

4.總結住院退費涉及到多層面的主要原因。綜上所述，核算員層面記費前核實醫囑執行情況不夠、醫囑未執行及時告知不夠、住院費用核查率未達到100%是造成住院退費作業的主要原因；醫生層面疾病宣教欠人性化及溝通不到位是造成住院退費作業的主要原因；管理層面工作流程及質控考核內容欠完善、考核力度不夠是造成住院退費作業的主要原因。

三、針對性制訂減少住院退費作業的對策并實施

1.采用OJT教學模式，提高核算員溝通能力及溝通技巧，降低因溝通不到位造成的住院退費作業發生率。

（1）針對核算員工作特點制定OJT溝通培訓模板。以老帶新，以好幫差，現場演示，樹立標桿。

（2）針對記費前核實醫囑執行情況、醫囑未執行及時告知完善方面制定了PDPC溝通流程圖，應對可能產生溝通障礙的多方面的問題，保證溝通有效，準確記費。詳情見圖2。

（3）按照OJT教學模式及PDPC溝通流程對核算員進行溝通技巧專項培訓，通過多種方式切實解決核算員與病區醫護人員的溝通、銜接問題。

（4）針對學習內容的掌握情況進行閉卷考試及現場問答，確保核算員領會與醫護人員的溝通技巧、方法，保證溝通效果。

2.多管齊下，提高醫護人員人性化服務能力及醫患溝通技巧，強化醫患溝通效果，爭取患者配合度，從而提高患者就診常識及就診依從性，盡量減少因患者原因造成的各類退費。

（1）各病區專設宣傳欄，廣泛宣傳并定期更新健康教育知識，以通俗易懂、圖文并茂的形式張貼常見疾病類型及診療方案、注意事項、日常護理常規，并將《健康教育處方》、《院刊》、《溫馨婦幼》等雜志發至患兒家長手中，增加患兒家長的醫學常識及對疾病的認知。同時，醫院根據不同疾病知識定期開展健康教育大講堂，由資深專家通過多媒體等多種方式現場講授，并邀請患兒家長參加講座，進行交流互動，進一步提高患者就診依從性。

（2）醫院外請國內知名專家進行《醫患溝通技巧》、《心理健康知識》、《道德經》等專題系列培訓，進一步改善醫患溝通模式，提高醫務人員心智模式，強化醫務人員人性化服務能力及醫患溝通技巧。

（3）采取多種方式加強各類醫療保障制度的宣傳告知工作，提示患者按醫保制度及時辦理各類手續，避免因此產生的住院退費作業。

3.優化核算員工作流程，完善院級價格質控考核內容，進一步加大質控考核力度，減少記費環節發生失誤的住院退費發生系數。

（1）進一步優化核算員工作流程，確保核算員與醫生、護士溝通環節無遺漏。優化后的流程重點強調按記費時點記費、醫囑執行后和問題解決后記費、患者特殊情況溝通落實后記費，保證整個記費流程完整銜接無遺漏（見圖3）。

（2）修訂價格管理考核細則，完善質控考核內容。將核算員工作流程執行情況、出院患者費用復核情況納入定期考核內容。

（3）修訂價格管理考核獎懲制度，加大工作流程執行情況、費用核查執行情況、住院退費情況的考核力度，通過一系列獎懲措施，進一步降低住院退費作業發生率。

（4）定期、不定期現場督導核算員工作流程執行情況，控制流程執行中的關鍵點，并按照修訂后的價格管理考核制度定期進行質控考核。

（5）定期現場督導核算員費用復核執行情況，查看復核記錄及內容詳實度，并按照修訂后的價格管理考核制度進行質控考核。

（6）定期調閱并分析產生退費作業的綜合信息，分科室、分原因深入討論，按退費人次、退費金額排序分析，橫向、縱向進行比較，對退費多的科室重點分析，查找具體癥結及產生癥結的原因，實時監控，及時干預。

4.其它方面。

（1）提請醫院相關部門完善HIS信息系統功能控制建設，在醫生工作站、藥品處方、收費管理系統等設置關聯信息，盡可能將工作智能化、格式化；運用計算機邏輯判斷程序對系統進行邏輯控制，設置系統預警線，降低因工作失誤造成的退費作業發生率{2}{3}。

（2）醫院有關部門定期對醫療檢查設備進行維護保養，保障設備使用完好率，降低設備故障發生率，減少由此帶來的退費作業發生率。

注釋：

{1}驪琛，黃彥，王玉娟.大型公立醫院醫療退費管理的實踐與思考[J].黑龍江：中國醫院管理，2011，31（3）：76-77

{2}徐元元，田立啟，侯常敏等.醫院經濟運行精細化管理[J].北京：企業管理出版社，2013

{3}中華人民共和國衛生部規劃財務司.醫療機構財務會計內部控制規定講座.北京：企業管理出版社，2007：170-171

參考文獻：

[1] 胡大琴.利用結構議程模型和信息技術優化門診流程[J].黑龍江：中國醫院管理，2010，30（11）：34-36

（作者單位：山西省兒童醫院 山西太原 030013）

（第一作者簡介：范曉霞，本科學歷，會計專業，管理學學士，就職于山西省兒童醫院、婦幼保健院，現擔任物價收費管理科科主任，是中國衛生經濟學會衛生服務成本與價格專業委員會委員、公共衛生經濟專業委員會委員。）（責編：若佳）