足趾微型皮瓣游離移植修復手指軟組織缺損的應用研究

劉瑞祥 梁海 陳斯

【摘要】目的 探討利用足趾微型皮瓣游離移植修復手指軟組織缺損的方法與療效。 方法 切取游離足趾微型皮瓣修復手指軟組織缺損20例。結果 20例全部成活，外形良好，1例趾甲皮瓣出現張力性水泡予拆線后成活，傷口一期愈合，術后20例經6-24個月隨訪皮瓣外形及供區功能滿意，皮瓣色澤、質地、彈性及感覺恢復良好。 結論 利用足趾微型皮瓣游離移植修復手指軟組織缺損可獲得較好的臨床效果

【關鍵詞】外科皮瓣；足趾微型皮瓣；游離移植；手指軟組織缺損

手指軟組織缺損為臨床工作中常見手部創傷之一，我們經常遇到手指軟組織缺損的病例，多伴有骨質外露，創面既不能直接拉攏縫合，又不能植皮，目前，臨床上多選用各種帶蒂皮管、帶蒂皮瓣、游離皮瓣、筋膜皮瓣等，但只能解決創面覆蓋即皮膚缺損的問題[1～4]，尤其碰到伴有甲床缺損的軟組織缺損病例尤是臨床工作難以處理的，2009年9月-2015年10月我們利用游離足趾微型皮瓣移植修復手指軟組織缺損缺損20例，效果滿意。足趾微型皮瓣皮膚質地與手指接近，皮瓣質地柔軟，彈性好，厚薄適中，且能重建感覺，修復后手功能恢復快、外形較好，療效滿意，現報道如下：

資料和方法

一、一般資料

本組24例，其中男18例，女6例。年齡18～45歲，平均24.4歲，其中機器擠壓傷12例，切割傷6例，熱壓傷2例， 損傷類型：手指甲床部分軟組織缺損16例，手指甲床軟組織完全缺損8例，均有骨質外露。

二、手術方法

手術方法：臂叢阻滯麻醉成功后，傷口創面徹底清創，解剖出淺靜脈，待吻合的指固有動脈及指固有神經標記備用，根據皮膚甲床缺損大小剪出樣布。不驅血，在止血帶下手術 ， 微型皮瓣以第2趾脛側瓣為例設計： 根據手指創面的形狀和大小設計趾甲皮瓣，通常設計趾甲皮瓣范圍為第2趾脛側攜帶甲床，皮瓣的軸線為第2趾脛側趾底動脈的體表投影相當于趾側方和趾底的分界線。 皮瓣切取： 在第1趾蹼處縱行切開，解剖出第2趾脛側趾底動脈及伴行的趾底神經。在趾蹼處及趾背側選擇1-2條淺靜脈作為皮瓣的回流靜脈。并解剖游離至皮瓣邊緣。切開皮瓣背側緣，保護解剖好的淺靜脈，在深筋膜下自趾背向趾底掀起皮瓣，切開皮瓣跖側緣，向趾背側解剖游離皮瓣，與趾背解剖面會師后，趾甲皮瓣即游離完畢。若趾背靜脈條件不好，在解剖皮瓣近側緣時，要仔細解剖游離1-2條趾底淺靜脈，切取甲床時由一側甲床用刀片切開，根據手指軟組織缺損大小切取，予骨膜剝離子由骨膜處剝離，予 游離皮瓣成功后松止血帶，確認皮瓣血運良好后斷蒂，斷蒂后將趾甲皮瓣轉移至受區，以11/0顯微縫合線分別端端吻合第2趾脛側趾底動脈與指固有動脈，靜脈及皮下靜脈分別與指側近端皮下靜脈吻合趾背淺靜脈與指背淺靜脈吻合，趾神經與指固有神經吻合，足趾甲床與手指甲床縫合，術后予“三抗”治療及密切監測趾甲皮瓣血運， 供區處理 ： 供區用中厚皮片植皮于取趾甲皮瓣后創面，打包加壓足部石膏制動兩周后拆包。

三、結果

本組病例切取游離足趾微型皮瓣皮瓣修復手指軟組織缺損24例。 20例全部成活，外形良好，1例趾甲皮瓣出現張力性水泡予拆線后成活傷口一期愈合，術后24例經6-24個月隨訪皮瓣外形及供區功能滿意，皮瓣色澤、質地、彈性及感覺恢復良好 ，我們認為利用游離足趾微型皮瓣修復手指軟組織缺損可獲得較好的臨床效果。

四、討論

1 趾甲皮瓣的應用解剖

（1）動脈：第1跖背動脈與第1跖底的動脈匯合后，又立即發出拇趾腓側趾底動脈和第2趾脛側趾底動脈，第2趾脛側趾底動脈并不位于趾底，而是位于第2趾側方偏趾底的位置，在走向第2趾趾端的行程中，不斷發出分支至趾骨及皮膚[5]。（2）靜脈：足趾微型皮瓣有深淺兩組。淺組為趾背和趾底的皮下淺靜脈，深組為趾底動脈的伴行靜脈。（3）神經：足趾微型皮瓣感覺神經為趾背神經、趾底神經和腓深神經。

2 本術式的優缺點

（1）足趾微型皮瓣游離移植修復手指軟組織缺損外觀好，由于足趾皮膚質地與手部接近，趾甲皮瓣質地柔軟，彈性好，厚薄適中，此皮瓣質地與受區相近，傷指外形、功能良好，耐磨，對供區影響小，病人容易接受；（2）足趾微型皮瓣趾動脈神經解剖恒定，對供區損傷小，血管恒定；（3）手指疤痕少且足部供區較隱蔽；（4）能重建感覺，切取足趾微型皮瓣趾底神經與受區的指固有神經吻合后可恢復皮瓣的感覺。（5） 足趾微型皮瓣血管的口徑與指根部的動脈及皮下靜脈管徑相當，便于吻合。（6） 足趾微型皮瓣的趾底動脈可以橋接指動脈重建手指血運（7）皮瓣切取面積較大時，如皮瓣寬度>1.5cm，供區創面植皮較難成活；（8）需要較高的顯微外科血管吻合技術。

3 注意事項

（1）不驅血上止血帶，使血管充血變粗，易于解剖尋找，利于皮瓣切取成功；

（2）解剖趾底動脈神經皮下靜脈時要注意保留適量的筋膜組織防止血管損傷或血管痙攣；

（3）切取趾甲皮瓣層面不宜過深以免骨面難以植皮成活。

（4）切取趾甲皮瓣層面不宜過淺，以免甲床破壞

【參考文獻】

[1]顧玉東.手的修復與再造.第1版.上海：上海醫科大學出版社，1995，263.

[2]潘希貴，王成琪，田青業，等.掌背動脈逆行島狀皮瓣瓦合修復中環指脫套傷.中華顯微外科雜志，1998，21（1）：18-19.

[3]潘希貴，王成琪，張爾坤，等.帶感覺神經的靜脈網動脈化皮瓣移植修復手指脫套傷.中國修復重建外科雜志，1995，9（4）：199-201.

[4]Chen HC， el-Gammal TA. The lateral arm fascial free flap for resurfacing of the hand and fingers. Plast Reconstr Surg，1997，99

（2）：454-459.

[5]蔡錦方，丁自海，陳中偉.顯微足外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2002.574.