兒科重癥監護病房患兒下呼吸道感染護理對策

李雪

【摘要】兒科重癥監護病房患兒下呼吸道感染護理內容包括預防性護理、對癥護理，前者主要針對呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP），內容與成人VAP預防工作相近，對癥護理主要包括治療護理、病情監護、基礎護理、護理干預。

【關鍵詞】重癥監護室；兒科；下呼吸道感染

以肺炎為代表的下呼吸道感染是兒童住院最常見病因，沒有之一，其中肺炎是兒科四大疾病之首，在我國每年因肺炎死亡小兒約30萬例，年新發2100萬例次，其中約3-5%轉為重癥，需收治入兒科重癥監護病房（Pediatric intensive care unit，PICU）[1]。小兒下呼吸道感染重癥尚無規范的護理方案，本次研究試就此進行概述。

1 小兒下呼吸道重癥感染護理要點概述

PICU下呼吸道感染以小兒肺炎為主，即支氣管炎，按照來源可分為醫院獲得性肺炎以及社區獲得性肺炎。對于醫院活動性肺炎護理工作還應包括預防性護理。關于成人與小兒醫院獲得性肺炎臨床特征分析并不多見，普遍認為小兒更易罹患醫院獲得性肺炎，小兒自主呼吸能力差，主訴能力不足，肺泡功能、防御機制不健全，更易出現痰液淤積、感染病原菌侵襲。小兒社區獲得性肺炎病原體以支原體、細菌感染較常見，危險因素主要包括早產、低體重、先天性疾病等，與成人也存在一定的差異[2]。

2 臨床護理

2.1 預防護理

小兒醫院獲得性肺炎預防措施與成人類似，根據美國據呼吸機相關肺炎預防管理辦法，推薦的循證護理對策主要包括預防胃食管反流、積極控制原發性上呼吸道疾病護理管理、控制應激、最好管道管理、落實洗手制度。對于PICU住院使用呼吸機患兒，同樣需要經過以上措施預防肺炎，近年來越來越多的醫院開始采用集束化管理，以控制呼吸機使用過程中，各種危險因素[3]。

對于未使用呼吸機患兒，肺炎發生主要與嗆咳、呼吸道或消化道病原菌移位有關，需做好口腔護理。口腔護理方法主要包括擦洗法、咽洗法、擦拭加沖洗法、電動牙刷刷洗。擦拭法操作簡單，方便推廣，采用棉球浸潤生理鹽水擦拭，對護士操作能力要求較高。口腔咽洗法，在兒科中應用較少，多應用年齡相對較大、有一定配合能力者。擦拭加沖洗逐漸受到重視，沖洗效果好，適用于特殊類兒童。電動牙刷應用率較低，需要喉鏡配合，適用于去除頑固菌斑。可供兒科口腔護理的溶液并不多，多數醫院仍采用生理鹽水，刺激性小、安全，口泰溶液殺菌效果高，但患兒可能出現口腔黏膜出血等不良反應。聚維酮碘、氧化電位水等在PICU中應用也較少。

做好環境管理，嚴格控制室內溫濕度、消毒殺菌管理。規范病房管理，控制人員出入，要求佩戴口罩等防護設備，強調洗手，這些都有助于預防VAP。此外，對于機械通氣者，做好呼吸機管理，及時清理冷凝水，做好呼吸道管理，及時吸痰等，都有助于降低VAP發生風險。部分嬰幼兒需要暖箱管理，做好暖箱消毒、殺菌工作。積極預防不良刺激，做好防寒保暖，以減輕肺部互動，減輕肺部瘀血。做好飲食管理，及早恢復腸道營養，改善腸道功能，穩定腸道菌群，避免喂食過飽，規范喂食，預防誤吸誤咽。小兒新陳代謝旺盛，對水分需求較高，需多飲水，糾正水電解質紊亂。

2.2 對癥

2.2.1 治療護理

小兒重癥肺炎治療主要包括控制病因、支持治療、抗感染治療、免疫治療等。護士需嚴格遵醫用藥，加強營養支持、機械通氣管理，每日更換濕化瓶、清除冷凝水，每周更換導管。操作時，嚴格遵守無菌操作原則，對于氣管切開者，做好導管管理，每日消毒導管，注意保護導管受壓處皮膚。使用閉使吸痰器吸痰，對于采用支氣管纖維鏡灌洗者，術后落實體位引流，據引流部位選擇合適的體位。采用霧化吸入治療，首選氧驅動物吸入，期間做好監護，若見異常，立即停止霧化吸入。霧化前，醫囑多飲水，以利于霧化后排痰。吸氧治療時，應據缺氧程度，決定吸氧時間、濃度，早期肺泡交換功能下降，氧濃度不宜過高、時間不宜過段，以預防氧中毒，吸氧時，做好監護，及時處理嗆咳等癥狀。嚴格控制輸液速度，年齡越大，適用滴液速度越快。

2.2.2 病情監護

小兒重癥肺炎并發癥多、發生率高，主要包括呼吸衰竭、心力衰竭等。每隔1h觀察記錄氣血、呼吸循環、尿量等指標。從患兒瞳孔、體溫等指標，判斷病情變化，若血壓上升、瞳孔散大可能為腦病。若出現呼之不醒、驚厥、口唇紫紺、鼻翼扇動明顯等癥狀，可能為缺氧，若反復出汗、皮膚濕冷可能為循環衰竭。若出現面色潮紅、呼吸深長可能為呼吸性酸中毒。把握撤機指征，綜合判斷，采用逐步降低通氣量和（或）間歇通氣逐步撤機。在輸液過程中，若見粉紅色泡沫液，可能為心力衰竭，應立即停止輸液，濕化吸氧。用藥后留觀30min，密切監測生命體征，若見心電圖異常及時通知醫師。

2.2.3 基礎護理

小兒基礎護理內容多，主要包括：①皮膚護理，更換尿布，使用爽身粉，使皮膚保持在干爽狀態；②每隔3h變換1次體位，或據醫囑，每次均檢查頸周、耳后、腋下等皮膚皺褶處，若出現紅腫等異常，對癥處理；③口腔護理，，以棉簽蘸取少許生理鹽水擦拭，早晚各1次，對癥護理紅腫、生瘡；④規范鼻飼管理，每周更換1次鼻導管；⑤每次排便后，溫水擦拭，保護好尿道口；⑥飲食管理，嬰幼兒盡量使用母乳喂養，可安排家屬探視。

2.2.4 護理干預

護理干預工作主要包括心理護理、家庭系統支持、健康教育等，主要目的在于培養患者依從性、增強患兒治療信心、減輕焦慮等負面情緒[4]。

3 小結

PICU下呼吸道感染發生率較高，嚴重威脅患兒生命安全，醫院需規范護理管理，標準化護理工作，加強護理技術管理，加強監督，促各項護理措施落實。

【參考文獻】

[1]Murphy SL，Xu J， Kochaenek KD. Deaths： final data from 2010. National Vital Statistics Report 2013：61：1-118.

[2]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[3]陸權，李昌崇.再論兒童社區獲得性肺炎[J].中華兒科雜志，2013，51（10）： 721-723.

[4]孫新宇.綜合護理干預小兒重癥肺炎并發呼吸衰竭的臨床效果[J].全科護理，2015，18（20）：1942-1943.