食管癌IvorLewis術后吻合口瘺治療策略

摘要：目的 總結食管癌Ivor Lewis術后吻合口瘺臨床治療經驗。方法 將手術患者隨機分為：術中常規安放縱隔引流管及十二指腸營養管。術后給予預防感染、腸內營養及靜脈營養等治療，其中6例患者術中安置十二指腸滴管失敗，術后經介入下安置十二指腸營養管。結果 食管癌Ivor Lewis術后吻合口瘺后采取充分引流及大量營養支持，其中17例患者康復良好，1例患者術后因嚴重并發癥死亡。結論 吻合口瘺是食管癌Ivor Lewis術后嚴重并發癥，充分引流及營養支持是其治療重要方法。

關鍵詞：食管癌；Ivor Lewis；吻合口瘺

Abstract：Objective Conclusion esophageal Ivor Lewis clinical treatment experience of postoperative anastomotic fistula.Methods To prevent infection，postoperative enteral nutrition and parenteral nutrition therapy，including 6 cases patients who placed the duodenum dropper fail，after intervention by placing duodenal nutrition tube.Results Esophageal Ivor Lewis postoperative anastomotic fistula after adequate drainage and nutritional support in great quantities，including 17 patients recovered，1 case of patients died from severe postoperative complications.Conclusion Anastomotic fistula is Ivor Lewis postoperative serious complications，adequate drainage and nutritional support is an important way to the treatment.

Key words：Esophageal；Ivor Lewis；Anastomotic fistula

食管癌是一種常見惡性腫瘤，其發病率和死亡率較高[1，2]。本資料分析食管癌Ivor Lewis術后吻合口瘺外科治療的方法。

1資料與方法

2010年2月～2015年5月經我院行食管癌Ivor Lewis術后出現吻合口瘺18例患者，其中男性17例，女性1例，年齡（52.1±4.7）歲，食管中段癌12例，食管下段癌6例。手術采用Ivor Lewis，術中常規安置縱隔引流管（24號至28號硅膠引流管）及十二指腸營養管。術后給藥預防感染、祛痰、營養支持等治療。患者術后引流量（180.3±65.2）ml，縱隔管引流時間（10.8±4.1）d，患者進食時間（9.8±6.5）d。患者術后出現早期吻合口（16例），晚期吻合口瘺（2例）。吻合口患者給予禁飲食、胸腔引流、補液營養支持等治療，常規給予人血白蛋白20g～40g/d滴注，使患者白蛋白提升至35g/l以上。

患者早期瘺患者，縱隔引流管保持通暢，給予生理鹽水沖洗引流，其中2例患者因引流不通暢，胸腔形成包裹性積液，患者出現高熱，經B超定位重新安置胸腔閉式引流后，引流通暢，癥狀好轉。早期吻合口瘺中15例患者因引流通暢，患者無發熱、咳嗽、咳痰，為術后1w后食管上消化道造影（可溶性造影劑：亞甲藍）時發現，繼續給予禁食，補液、腸內營養等治療，根據患者情況，可選擇保留縱隔引流管及十二指腸營養管出院回家繼續治療，吻合口瘺后3w～1月回我院復查，根據吻合口情況拔除縱隔及十二指腸營養管。術后早期1例吻合口瘺死亡患者，為男性，78歲，既往長期慢性支氣管炎患者。患者術后咳嗽、排痰較差，雙肺可聞及散在濕啰音，術后5d患者氣緊癥狀加重，伴高熱。立即給予胸部CT檢查提示右側中等量胸腔積液，左側少量胸腔積液，給予重新安置胸腔引流管。患者肺部癥狀無改善，行氣管切開呼吸機輔助通氣。患者胸腔引流量較多，每日約（600～1200ml），患者癥狀逐漸加重，于術后17d因多器官功能衰竭死亡。

術后晚期吻合瘺患者2例，其中1例患者為術后正常流質飲食拔除縱隔引流管及十二指腸營養管出院，出院1w后突發高熱、胸痛再次入院，胸部CT提示右側大量包裹性胸腔積液，穿刺出膿胸惡臭胸液，立即給予胸腔閉式引流術，引流出大量胸液。上消化道造影造影發現吻合口瘺形成，即介入性重新安置十二指腸營養管。經胸管引流及腸內外營養支持，患者引流1d后癥狀明顯好轉，3d后引流量減少至100ml以下。患者24d后造影無造影劑外溢，拔出胸管及營養管后康復出院。另1術后晚期吻合口瘺患者于術后3月后，因自行\"飲酒\"后出現心慌、胸悶不適入院。入院CT提示，右右側總等量積液，行上消化道造影提示吻合口瘺，行右側胸腔閉式引流，引流出暗紅色胸液，并介入下十二指腸營養管植入。術后給予胸腔沖洗引流，腸內外營養，抗炎、祛痰等治療。術后30d后造影無造影劑外溢，拔出胸管及營養管后康復出院。

2結果

本資料顯示食管癌Ivor Lewis術后吻合口瘺早期出現患者為16例，其中15例患者引流通暢，無發熱、胸悶、胸痛等癥狀，為術后常規造影發現，經繼續禁飲食、營養支持均康復出院。1例早期吻合口瘺患者因呼吸道嚴重并發癥最終致多器官功能衰竭死亡。晚期吻合口瘺2例患者，均為正常流質飲食后出院患者發生，給予重新胸腔重新、引流，禁食，腸內營養后均康復出院。17例患者術后隨訪發現，吻合口狹窄2例（行胃鏡擴張術），其余均正常飲食。1例患者術后1年發現右鎖骨上腫大淋巴結，穿刺發現轉移性鱗狀細胞癌，術后17月死亡。

3討論

術后有效咳嗽、排痰，可適量給予短期強效激素，能有效控制肺部滲出，減輕呼吸道癥狀，且對吻合口愈合無影響。有作者主張積極二次進胸手術認為保守治療僅適用于吻合口瘺小的患者，大部分患者應及早行手術治療，重建吻合口。因食管瘺患者胸腔感染重，二次手術風險極大，吻合口重建難度大，再次出現吻合口瘺率和死亡率均較高，而食管支架費用較高，且可能移位等問題存在，故目前仍以保守治療為主。本組資料顯示食管癌Ivor Lewis術后吻合口瘺，對患者康復有巨大影響，但術中預防性放置縱隔引流管，術后對早期瘺患者，引流較充分，患者大多無發熱、氣緊等感染毒素吸收癥狀，患者傷口亦無感染，臨床癥狀較輕。同時通過十二指腸滴管腸內營養，必要時輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥，注意電解質紊亂。經以上治療患者大多在治療3周后復查上消化道造影時無吻合口瘺或吻合口憩室形成，預后良好。

參考文獻：

[1]王洪波.腹腔鏡胃癌根治術后營養支持的營養療效[J].中華消化外科雜志，2010，9（4）：250-252.

[2]趙雍凡.食管插入吻合法在處理吻合口再瘺中的應用[J].中華胸心血管外科雜志，1996，12（2）：242.編輯/孫杰