品管圈在降低留置針非計劃拔管率中的運用及護理體會

何　華

品管圈在降低留置針非計劃拔管率中的運用及護理體會

何華

[摘要]目的探討品管圈在降低留置針非計劃拔管中的運用及護理體會。方法收集2013年9-11月間患者使用留置針非計劃拔管率例數，運用品管圈對其相關因素進行調查和分析原因，設定目標，制定相應對策及實施，評價2014年1-3月實施品管圈方法后患者使用留置針非計劃拔管率例數，對比品管圈實施前后2組在出現留置針非計劃拔管的變化情況。結果實施品管圈活動后，患者留置針的非計劃拔管率從64%降低到28%，對比差異有統計學意義(P<0.05)。結論品管圈能有效降低留置針非計劃拔管率，提高留置針正常使用時間。

[關鍵詞]品管圈；留置針；非計劃拔管

留置針在臨床上不僅可減輕由于針管反復穿刺而對患者造成的痛苦，便于患者進行肢體活動[1]，還可根據患者病情變化及醫囑及時補液，提高危重搶救成功率，減少護士的工作量，因此，得到了廣大家屬和護理人員的好評。根據《靜脈輸液指南》的要求，留置針的正常留置時間為72～96 h，但是在臨床護理中，60%～70%的留置針不到留置時間就出現留置針回血堵塞，液體外滲，局部紅腫等問題，造成了留置針的非計劃拔管，這不僅給患者帶來了痛苦，給護士增加了工作量，降低了患者對于護理工作的滿意度，有時甚至還可能會引發醫療糾紛。品管圈(quality control circle，QCC)作為一種運用群體智慧，并按照一定活動程序，科學的運用統計工具進行品質管理和質量改進的方法，已經廣泛運用于醫院管理的各個方面。對此，筆者通過運用品管圈，并以“降低留置針非計劃拔管率”為活動主題，旨在提高留置針的正常使用時間，現總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年9-11月間我科開展品管圈活動前，使用留置針的患者100例，其中男40例，女60例，年齡為(40±15.2)歲，以及2014年1-3月間，開展品管圈活動后，我科使用留置針的患者100例，其中男35例，女65例，年齡為(46.2±17.2)歲。入選標準：(1)年齡為20～70周歲，需要長時間使用靜脈補液的患者；(2)意識清楚，無認知功能障礙；(3)知情同意。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)失聰失語影響交流患者；(3)不宜使用留置針患者。所有研究對象在年齡、性別、文化程度、病種等基線資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1成立品管圈自愿參加品管圈活動，共有9名圈員，其中副主任護師1名，主管護師3名，護師3名，護士2名，平均年齡為30.4歲。設定1名圈長，其全程負責活動策劃，協調圈員工作，落實質量管理和完成資料校對，并邀請護士長任輔導員，負責輔導和監督整個活動。將本次活動命名為“協力圈”，其寓意著同心協力做好每一項護理工作，然后由圈員根據重要性、可行性、迫切性及圈能力投票選出本次品管圈活動主題：“降低留置針非計劃拔管率”。

1.2.2現狀分析QCC小組根據指定的留置針輸液調查表，對2013年9-11月間使用留置針的100例患者進行問卷調查，調查內容包括了穿刺日期、穿刺部位、留置時間、拔管時間、拔管原因等內容，其中發現封管技巧不足22例，患者保護知識不足18例，穿刺部分固定14例，留置針質量4例，疾病及血管條件差4例，藥物刺激2例，累積共64例患者由于留置針不到正常留置時間拔管，占總人數的64%。依據品管圈的二八原則，將封管技巧不足、患者保護知識不足和穿刺部位固定作為本次活動的改善重點。

1.2.3設定目標選定主題時，圈能力=圈能力平均值/圈能力總分=4/5=80%，本次活動的目標值：可通過品管圈活動將留置針非計劃拔管率由原來的64%，下降到32%。目標值=現狀值-(改善重點×現狀值×圈能力)=64%-(62.5%×64×80.0%)=32%。

1.2.4原因解析根據護士、患者、病房設施和其他方面客觀分析留置針非計劃拔管發生的原因，討論出留置針非計劃拔管魚骨圖。見圖1。

圖1　留置針非計劃拔管發生的原因分析魚骨圖

1.2.5對策擬定及實施根據護士對封管技巧掌握不足，患者對留置針保護知識不足，護士對留置針固定不恰當等問題制定出相應的對策及實施措施。

(1)規范護士封管技巧：正確進行靜脈留置針的封管是提高留置針的正常使用時間關鍵，即將適量的液體注入留置針內，其目的是起到防止套管內血液凝固，進而保持套管的通暢性。正確配置封管液：用生理鹽水250 ml加肝素1 250 U配置正確的封管液。規范護士的培訓，采取正壓封管，需抽5～8 ml肝素鹽水溶液 (每毫升生理鹽水內含20 U肝素)進行封管。封管時應緩慢推注封管液，避免過快推入封管液，用力過猛可使血管內壓力劇增，增加管壁的通透性，造成外滲，腫脹等現象，在結束輸液時，利用預充式導管沖洗器進行推一下、停一下脈沖式的沖洗，徹底的沖洗導管內的藥液。封管過程中應先將針頭拔出至僅剩針尖，封管液剩0.5 ml后，需在推注過程中邊推邊拔出針頭，使留置針腔內充滿封管液[2]，避免血液返流凝固，從而阻塞針頭。留置針的小開關關閉位置一定要靠近套管針延長管的起始部[3]。

(2)留置針固定：做好與患者溝通，消除患者對使用留置針緊張情緒，評估患者的病情和血管情況，合理選擇穿刺部位，選擇容易穿刺成功的血管和固定的部位，對于長期輸液患者，應該注意合理保護其血管，有計劃選擇血管進行穿刺。留置針穿刺部位的恰當固定：選用無菌透明敷貼有效固定留置針針柄。打開無菌透明貼膜包裝，揭掉敷料襯底，暴露黏性表面，將針座部分完全置于貼膜內．并將貼膜與針座緊密黏貼，減少空氣腔，然后用雙手大魚際肌輕壓針座兩側的貼膜片刻，最后U型固定延長管[4]，再用膠布固定留置針的延長管，防止留置針脫落，如穿刺部位在關節或易活動處可選用合適的夾板固定留置針以防留置針意外脫落。

(3)加強對患者留置針保護知識宣教：護士加強與患者溝通與交流，說明留置針使用的目的及重要性，讓患者能夠接受留置針的使用及保護知識，提高使用留置針正常時間。注意事項：不宜提重物，不宜劇烈活動以防留置針回血，如出現留置針回血現象及時通知護士處理，同時不能旋轉留置針的肝素帽及小夾子，以防留置針滲血或脫落，保持留置針穿刺部位的清潔干燥。患者外出活動或檢查時，要妥善固定留置針，患者返回病房時護士要及時查看留置針的情況，如有留置針回血及時處理。重視患者的主訴，患者如告知留置針不舒適及時檢查留置針情況，及時處理。

1.3統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對本研究中所有數據資料進行統計學分析處理，對于數據中的計數統計資料，所用例數，百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1效果評價

實施品管圈后，對2014年1-3月間對使用留置針的100例患者進行分析，發現因封管技巧不足，患者保護知識不足，患者疾病及血管條件差，護士對穿刺部位固定不當及留置針的質量和藥物刺激等相關因素造成留置針不到正常留置時間拔管降低到28人。見表1。

表1　實施品管圈后的留置針非計劃拔管原因(n=100)

2.2實施品管圈前后留置針非計劃拔管率比較

品管圈使用后患者出現非計劃拔管率較實施前明顯降低，實施品管圈后留置針非計劃拔管率由原來64%下降至28%，差異有統計學意義(χ2=26.09，P<0.05)。

2.3實施品管圈前后圈員能力對比

經過本次品管圈活動后，圈員的積極性、責任心、團隊凝集力、溝通配合等方面均有了一定程度的提升。見表2。

3討論

3.1實施品管圈后的護理體會

表2實施品管圈前后圈員能力比較

項目實施品管圈的第1天(分)實施品管圈的最后1天(分)正向/負向積極性3.14.4+責任心3.04.5+團隊凝聚力2.84.2+溝通配合3.44.8+解決問題能力2.64.1+

護士用通俗易懂的語言向患者講解留置針的使用目的及安全性，護士主動與患者溝通給予心理疏導提高患者對使用留置針的依從性。護士操作前要了解患者病情，評估患者的血管狀態，合理的選擇血管，選擇患者血管的時候 , 也應該要以粗大、固定、筆直的血管為主[5]。有研究表明上肢前臂淺靜脈，手背靜脈為較理想的穿刺部位[6]。此外，留置針的大小需根據患者的年齡及病情選擇，留置針規格大易穿刺失敗，過小又容易造成留置針堵塞，尤其對長期輸液及煩躁的患者要合理選擇留置針的規格。一般來說，成人應當選擇22、18、20號通常應用于出現休克現象的患者，24號則適用于小兒。護士在操作前需要檢查留置針的質量，留置針連接輸液器后認真檢查留置針是否滲漏，旋轉松動外套管，調整針頭的斜面，左手拇指繃緊皮膚，右手持留置針，針尖斜面向上與皮膚呈15°～30°角，自靜脈上方刺入皮下，再沿靜脈走向刺入，進針速度宜慢同時觀察導管內的回血情況，見回血后適當拔出少許留置針針芯，順血管方向送入留置針導管，松開止血帶打開調節器，囑患者松拳，以左手按壓導管尖端處靜脈，抽出針芯，用敷貼固定留置針。此外，提高防逆流留置針的使用率對降低非計劃拔管率也有積極作用。防逆流留置針是一種新型留置針，其通過將人工防逆流閥門安裝在針座內，使得穿刺時閥門的防逆流瓣膜在血液回流壓力下關閉，在與輸液管連接后，大氣壓和輸液管液體靜壓形成一個輸液系統，且管內壓比人體靜脈壓高，將使瓣膜開啟，輸液液體隨即輸入靜脈。防逆流留置針可減少留置針回血造成的留置針堵塞現象，提高留置針正常使用時間。規范護士對于防逆流留置針的穿刺方法的操作培訓，提高防逆流留置針穿刺成功率，提高患者使用留置針的依從性。

3.2實施品管圈提升了圈員解決問題的能力

此項活動的開展實施充分結合實際情況選定了

病房急需解決的問題，對病房護理質量提升有很大的促進作用。針對留置針非計劃拔管率這一問題，從建立品管圈小組成立起，到主題選定及活動計劃擬定、現狀把握、分析留置針非計劃拔管真因真查制定目標設定及相關因素解析及其相應的對策擬定，最后制定了留置針操作的標準化，這一系列活動提高了護士對于留置針的理論水平，健全了留置針留置期間管理的制度，留置針正常使用減少了護士的工作量，提高了護理質量，以及患者對護理工作的滿意度。同時充分發揮了圈員的團隊合作精神，各施所長，為齊心協力，增強了團隊意識，提升護士發現問題、分析問題、解決問題的能力。

[參考文獻]

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[4]王小華，李蓮華. 淺靜脈留置針透明貼膜固定方法的改進[J]. 護理學雜志, 2009, 24(13):9-9. DOI:10.3870/hlxzz.2009.13.009.

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[6]武海珍，鄧桂珍. 靜脈留置針致靜脈炎相關因素分析及對策[J]. 現代臨床護理, 2008, 7(1):37-39. DOI:10.3969/j.issn.1671-8283.2008.01.015.

(本文編輯：林永麗)

Application of quality control circle in reducing the rate of unplanned extubation of the indwelling needle and nursing experience

He Hua

(UrologyDepartmentofGeneralHospitalofPanzhihuaIronandSteelGroup,Panzhihua617023,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the application of the quality control circle in the reduction of the unplanned extubation of the indwelling needle and the nursing experience.Methods Cases of unplanned extubation of the indwelling needle that occurred from September to November 2013 were collected for the study. Related factors concerning the use of the quality control circle were investigated and related causes were analyzed, and countermeasures were developed and implemented. Then, cases of unplanned extubation of the indwelling needle after the adoption of the quality control circle from January 2014 to March 2014 were recorded and evaluated. Finally, variations in the cases of unplanned extubation of the indwelling needle before and after the adoption of the quality control circle were compared between the 2 groups.ResultsFollowing the adoption of the quality control circle, the rate of unplanned extubation dropped from 64% to 28%, and statistical significance could be seen, when comparisons were made between the two(P<0.05).ConclusionThe quality control circle could effectively reduce the rate of unplanned extubation and at the same time could lengthen the use of the indwelling needle.

[Key words]Quality control circles; Indwelling needle; Unplanned extubation

[作者單位]617023四川 攀枝花，四川攀枝花攀鋼總醫院

[中圖分類號]R4731

[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.021

(收稿日期：2015-04-05)

·臨床醫學··論著·