連續股神經阻滯聯合鹽酸氫嗎啡酮在全膝關節置換術后的鎮痛效果觀察

孫成飛，王愛娜

連續股神經阻滯聯合鹽酸氫嗎啡酮在全膝關節置換術后的鎮痛效果觀察

孫成飛，王愛娜

[摘要]目的探討在人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)術后連續股神經阻滯聯合鹽酸氫嗎啡酮鎮痛的效果。方法ASAⅠ～Ⅱ級行單側人工全膝關節置換手術的患者42例，經患者知情同意后，將42例患者按照數字表法分為對照組(連續股神經阻滯鎮痛)和觀察組(連續股神經阻滯聯合鹽酸氫嗎啡酮鎮痛)，每組21例。2組患者均在連續硬膜外麻醉下實施手術,硬膜外穿刺成功推注2%利多卡因試驗量測出平面后，經股神經鞘放置導管并固定好導管，術畢對照組采用0.2%羅哌卡因持續泵注6 ml/h；觀察組采用鹽酸氫嗎啡酮2 mg+0.3%羅哌卡因持續泵注2 ml/h。記錄術后靜息狀態下6、12、24、36、48 h的疼痛評分和術后24、36、48 h功能鍛煉時疼痛評分及并發癥的發生率。結果觀察組患者的疼痛評分(視覺模擬評分VAS)無論是在靜息狀態下還是在功能鍛煉時均比對照組低，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)； 對照組股神經穿刺點局部水腫的發生率明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論連續股神經阻滯聯合鹽酸氫嗎啡酮鎮痛可為人工全膝關節置換術的患者提供更為滿意的鎮痛效果。

[關鍵詞]股神經；鹽酸氫嗎啡酮；全膝關節置換術；術后鎮痛

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療終末期膝關節骨性關節炎最有效的方法。然而,TKA術后前48 h的中重度疼痛是難以忍受的,這將影響到患者的功能鍛煉及早期康復治療,影響手術效果及患者滿意度。因此，筆者探討了鹽酸氫嗎啡酮這一阿片類藥物在TKA術后連續股神經阻滯鎮痛中的效果，為TKA患者提供一種更為安全有效的鎮痛方案。

1資料與方法

1.1一般資料經過濱州醫學院煙臺附屬醫院倫理委員會同意，簽署知情同意書，選擇ASAⅠ～Ⅱ級行單側人工全膝關節置換手術的患者42例，年齡50～70歲，按照數字表法分為對照組和觀察組，每組21例。排除術前檢查有嚴重心、肺、肝、腎功能異常，以及連續硬膜外麻醉有禁忌的患者。2組患者性別、年齡、體質量等一般臨床資料和手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者禁飲、禁食8～12 h，入手術室后開通靜脈通路，常規監測心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、無創血壓(NIBP)，面罩吸氧。2組均實施連續硬膜外麻醉，選擇L2、L3為穿刺間隙，向頭端置管3 cm固定好導管。擺正體位后使用神經刺激儀(德國寶雅，PAJUNK)和可留置神經叢刺激針組套(德國寶雅，PAJUNK)在患者患肢腹股溝韌帶下2 cm，股動脈波動外側1 cm處穿刺定位，初始電流為2 Hz、0.8 mA，當出現股四頭肌收縮髕骨運動后，刺激電流逐漸減小到0.3 mA，仍存在股四頭肌收縮時固定穿刺針，注入10 ml生理鹽水擴充間隙，通過穿刺針置入帶有導引鋼絲的導管，留置6～8 cm后，拔出穿刺針及導引鋼絲，固定好導管，經導管注入0.75%羅哌卡因10 ml，于15～30 min后測定股神經支配區域的痛覺，陰性者退出本次研究。2組患者術后鎮痛模式均采用連續泵注+自控。硬膜外麻醉完成手術，術中泵注右美托咪定鎮靜，術畢，2組導管均連接輸注泵(浙江蘇嘉)，對照組為0.2%羅哌卡因200 ml持續泵注6 ml/h，單次劑量為2 ml，鎖定時間30 min，觀察組為鹽酸氫嗎啡酮2 mg+0.3%羅哌卡因100 ml持續泵注2 ml/h，單次劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標由不知分組情況的麻醉護士評價鎮痛效果。包括術后靜息狀態下6、12、24、36、48 h的疼痛評分(VAS)[1]和術后24、36、48 h功能鍛煉時疼痛評分及相關并發癥。鎮痛評分用疼痛視覺模擬標尺[2]，0～10分評分法：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.4統計學處理采用SPSS 19.0進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組患者術后靜息狀態下不同時間VAS評分觀察組術后靜息狀態下6、12、24、36、48 h VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者術后靜息狀態下不同時間VAS評分(分，x±s)

注：與對照組比較aP<0.05

2.22組患者術后功能鍛煉不同時間VAS評分觀察組術后功能鍛煉24、36、48 h VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術后功能鍛煉不同時間VAS評分(分，x±s)

注：與對照組比較aP<0.05

2.32組患者神經穿刺點局部水腫的發生情況對照組股神經穿刺點局部水腫13例，發生率為61.9%；觀察組神經穿刺點局部水腫6例，發生率為28.6%,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者均未出現惡心、嘔吐等不適。

3討論

在以往TKA的患者術后鎮痛最早是口服或肌注鎮痛藥，隨著技術及設備的更新PCEA、PCIA被廣泛推廣和應用，但隨之而來的不良反應也逐漸增多，如行PCEA的患者經常發生低血壓、尿潴留和皮膚瘙癢，雖然有利于早期的被動功能鍛煉，但同時也阻礙了早期下床活動，尤其是老年患者多數存在脊柱的退行性變，增加了中樞神經并發癥的風險。PCIA的患者經常發生惡心、嘔吐，雖然給予止吐的藥物，但對鎮痛藥物敏感的患者在體位變動以及下床活動時經常發生頭暈、惡心、嘔吐，尤其是本身就患有昡暈癥的人來說，發生率就更高[7-8]。TKA最重要的是盡早進行功能鍛煉以減少術后關節黏連，促進功能恢復。而早期被動功能鍛煉時的疼痛會使患者難以忍受，讓患者心理上產生強烈的恐懼，拒絕治療，不利術后康復。

有研究表明TKA后患者的疼痛大部分是由于股四頭肌的痙攣引起的。膝關節和神經支配來自股神經、坐骨神經、股外側皮神經及閉孔神經的分支，要完全阻斷膝關節的痛覺，需要完全阻斷這4根神經。目前大量文獻報導經股神經鞘注射大容量的局麻藥可擴散至腰神經叢而達到三合一的阻滯效果，因此近幾年連續股神經阻滯鎮痛在TKA的患者中應用是最為廣泛的，同時患者的滿意度也非常高。

鹽酸氫嗎啡酮(hydromorphone)是一種強效阿片類鎮痛藥物,是半合成阿片類藥物，它通過激動中樞神經系統μ-阿片類受體起到鎮痛作用。嗎啡作為阿片類藥物的代表一直被廣泛應用于癌性疼痛鎮痛和術后鎮痛,而鹽酸氫嗎啡酮在化學結構上的變化使其在理化性質、臨床鎮痛應用等方面均優于傳統嗎啡。鹽酸氫嗎啡酮的鎮痛作用是嗎啡的5～10倍，鹽酸氫嗎啡酮對μ和κ受體的親和力高于嗎啡，脂溶性是嗎啡的10倍，皮下注射吸收快、生物利用率更高，不良反應少，這些優點使得鹽酸氫嗎啡酮廣泛應用于術后鎮痛，并且在老人和小兒的用藥上也有一定的優勢[9]。

最近有不少關于將鹽酸氫嗎啡酮注入神經鞘內加強鎮痛效果的文獻報導，包括硬膜外鎮痛時局麻藥中聯合使用鹽酸氫嗎啡酮，鎮痛效果顯著，但注入股神經鞘內加強TKA患者鎮痛效果的報導較少見。本次探討通過觀察組與對照組的比較，觀察組觀察組在鎮痛方面優于對照組，同時在背景輸注上觀察組也優于對照組，在減少羅哌卡因用量的同時也減輕了穿刺點局部水腫。雖然股神經鞘內注入鹽酸氫嗎啡酮增強了對照組的鎮痛效果，可能與鹽酸氫嗎啡酮作用于外周神經超前鎮痛及皮下注射吸收快，生物利用率高有關，但其作用機制有待進一步的研究，總之連續股神經阻滯聯合鹽酸氫嗎啡酮鎮痛將成為TKA術后鎮痛多模式鎮痛策略中一種安全、有效和實用的方法。

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(本文編輯：王映紅)

Observation on analgesic effect of continuous femoral nerve block combined with naloxone hydrochloride in total knee arthroplasty

Sun Chengfei， Wang Aina

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofBinzhouMedicalCollege,Yantai264100,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of continuous femoral nerve block combined with hydromorphone hydrochloride in total knee arthroplasty (TKA).Methods There were 42 cases of ASA I-II unilateral artificial total knee joint replacement. The patients were randomly divided into the control group (the continuous femoral nerve block analgesia group) and the observation group (the continuous femoral nerve block combined with hydrochloric acid hydromorphone analgesia group), each consisting of 21 cases. The patients of the 2 groups received surgery under continuous epidural anesthesia. Following epidural puncture and injection of 2% lidocaine and measurement of anesthetic level, the catheter was placed and fixed by the access of femoral nerve sheath. After surgery, 0.2% ropivacaine was pumped continuously into the patients of the control group at a rate of 6ml/h, while the patients of the observation group received 2 mg hydromorphone hydrochloride + 0.3% ropivacaine at a rate of 2ml/h. After surgery, the pain scores at rest at hours 6, 12, 24, 36 and 48, the pain scores at exercise at hours 24, 36 and 48 as well as incidence of complications were recorded as required.ResultsThe pain scores (visual analogue scale, VAS) for the patients of the observation group both at rest and at exercise were lower than those of the control group (P<0.05) The incidence of local edema at femoral nerve puncture point for the control group was significantly higher than that of the observation group, with statistical significance (P<0.05).ConclusionContinuous femoral nerve block combined with morphine hydrochloride analgesia could provide satisfactory analgesia for the patients with total knee arthroplasty.

[Key words]Femoral nerve; Hydromorphone hydrochloride; Total knee arthroplasty; Analgesia after surgery

[作者單位]264100山東 煙臺，濱州醫學院煙臺附屬醫院麻醉科

[通信作者]王愛娜，電子信箱：mzk1078@163.com

[中圖分類號]R614.27

[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.013

(收稿日期：2015-12-27)

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