淺談急性心肌梗死患者的內(nèi)科治療

楊曉艷 孟夏

摘 要：急性心肌梗死（AMI）是常見的老年人心血管疾病，近年來發(fā)病率逐年升高，由于其發(fā)病快、病情重，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至猝死。掌握AMI臨床治療中提高療效的方法，對(duì)于挽救更多患者的生命和提高該病療效有重要意義。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；治療；內(nèi)科

AMI是一種因?yàn)楣跔顒?dòng)脈供血突然下降甚至血液流動(dòng)中斷，使心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損，導(dǎo)致心肌細(xì)胞極度缺血，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞組織出現(xiàn)壞死。急性心肌梗死雖然在我國(guó)的發(fā)病率遠(yuǎn)不及歐美國(guó)家，但是近年來本病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡也有低齡化現(xiàn)象，因此采取科學(xué)有效的治療對(duì)搶救患者的生命至關(guān)重要。

一、臨床表現(xiàn)

1.先兆

50%～81.2%的患者在發(fā)病前數(shù)日有心悸、煩躁等前驅(qū)表現(xiàn)，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為常見，也可表現(xiàn)為休息時(shí)或較輕活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸部不適。

2.癥狀

（1）疼痛：常發(fā)生于安靜且無明顯誘因時(shí)，持續(xù)時(shí)間多在30分鐘以上，典型表現(xiàn)為持久而劇烈的胸骨后疼痛，多數(shù)患者伴有大汗、煩躁不安或?yàn)l死感，休息或服用硝酸甘油片無效。部分患者疼痛位于上腹部或放射至下頜、頸部、背部上方。少數(shù)病人無疼痛。

（2）全身癥狀：主要是發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后的1～2天出現(xiàn)，多在38℃左右，很少達(dá)到39℃，持續(xù)時(shí)間約7天。

（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常頻繁出現(xiàn)上腹部脹痛、惡心及嘔吐。

（4）心律失常：多數(shù)病人發(fā)病1～2天內(nèi)，出現(xiàn)心律失常，以24小時(shí)內(nèi)常見，并且以室性期前收縮最為常見。

3.體征

心臟聽診可能有以下改變：心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩；第一心音常減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律；10%～20%患者在起病第2～3日出現(xiàn)心包摩擦音；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中、晚期喀喇音。

二、治療

1.治療原則

盡快（入院30分鐘內(nèi)）恢復(fù)心肌的血液灌注，防止梗死擴(kuò)大或者縮小缺血范圍，維持和保護(hù)心臟正常功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者能渡過發(fā)作期，治療后還能保持盡可能多的有功能的心肌。

2.一般治療

急性期患者應(yīng)安置在CCU，進(jìn)行心電、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)；病人在灌注治療前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持安靜，防止不良刺激，緩解緊張焦慮情緒；對(duì)有呼吸困難者應(yīng)間斷或持續(xù)吸氧2～3日；無禁忌證患者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林150～300mg，此后75～150mg每日一次長(zhǎng)期服用；建立并保持靜脈通路，保證給藥途徑通暢。

3.解除疼痛

（1）小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，肌肉注射杜冷丁50～100mg或皮下注射嗎啡5～10mg，給藥1～2h后鎮(zhèn)痛效果不理想時(shí)，可再次用藥。（2）癥狀較輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌內(nèi)注射或口服。（3）試用硝酸甘油，用法為舌下含服硝酸甘油（0.5mg），間隔5分鐘共3次，然后評(píng)估是否靜脈用硝酸甘油。（4）β受體阻滯劑治療可降低未接受溶栓治療患者的梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、降低接受溶栓治療患者再梗死發(fā)生率及致命性室性心律失常發(fā)生率。

4.再灌注心肌

在癥狀發(fā)作3～6小時(shí)內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，在心功能、臨床預(yù)后和病死率方面將全面獲益。

（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：是指通過各種方法經(jīng)導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈狹窄，改善心肌供血的治療方法。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）可將閉塞血管打通，為防止冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再狹窄，可與冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)合并應(yīng)用。

①PTCA：是用以擴(kuò)展冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的基本治療手段。

②冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)：通過支架置入可使冠狀動(dòng)脈血流迅速恢復(fù)正常。當(dāng)PTCA并發(fā)夾層或閉塞時(shí)植入支架，可保障冠脈的通暢，保障心肌供血，保證患者生命安全。

（2）溶栓療法：靜脈溶栓治療能有效使心肌梗死患者血栓閉塞血管再通，使受累區(qū)域心肌恢復(fù)血液供應(yīng)，減少梗死面積，改善心肌功能及提高成活率。急性心肌梗死發(fā)病后3～6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，能使阻塞的冠狀動(dòng)脈重新通暢，使缺血的心肌再灌注，能有效提高治療效果。臨床常用溶栓藥物有：第一代溶栓藥尿激酶和鏈激酶；第二代溶栓藥組織型纖溶酶原激源劑；第三代溶栓藥重組組織型纖溶酶原激源劑。用法：尿激酶150～200萬U，30min內(nèi)靜滴；鏈激酶150萬U靜滴，60min內(nèi)滴完；重組組織型纖溶酶原激活劑一般以100mg在90min內(nèi)靜脈給予，先靜注15mg，繼而30min內(nèi)靜滴50mg，其后60min內(nèi)再靜滴35mg。

在我國(guó)急性心肌梗死是心血管疾病中發(fā)病率和死亡率較高的疾病之一，患者醫(yī)療費(fèi)用支出較高。結(jié)合患者的癥狀和體征及輔助檢查可及早確診，確診后，針對(duì)患者的具體病情提供切實(shí)有效的治療措施，可以促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少并發(fā)癥及病死率，提高患者及家屬的滿意度。

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