探討尿微量白蛋白水平與慢性心力衰竭患者心功能的關(guān)系

陳思梅

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探討尿微量白蛋白水平與慢性心力衰竭患者心功能的關(guān)系

陳思梅①

【摘要】目的：探討尿微量白蛋白水平（UMA）與慢性心力衰竭患者心功能的關(guān)系。方法：選擇2014年6月-2015年6月間在本院心血管內(nèi)科確診的98例慢性心力衰竭患者，按照紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為心功能代償組47例及心功能失代償組51例，另選同期本院健康管理中心健康體檢者45例為對(duì)照組。測(cè)定并比較三組的血肌酐（SCr）、腎小球?yàn)V過率（GFR）、尿白蛋白肌酐比值（UACR）、UMA、腦鈉肽（BNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末內(nèi)經(jīng)（LEVDd）及左心室短軸收縮率（LVFS）水平，另對(duì)心功能分級(jí)與UACR進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果：心功能失代償組與心功能代償組的SCr及MAU較對(duì)照組明顯升高，而GFR則降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心功能失代償組的SCr及MA較心功能代償組明顯升高，而GFR則降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組的BNP水平比較，心功能失代償組均高于代償組和對(duì)照組，代償組也高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 關(guān)于LEVDd的比較，心功能代償組及失代償組均高于對(duì)照組，LVEF及LVFS低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而心功能代償組與失代償組之間LVEF、LVFS及LEVDd的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同NYHA分級(jí)的UACR水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=56.79，P＜0.05），UACR水平與不同心功能分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.61，P＜0.001），而慢性心功能不全不同NYHA分級(jí)與GFR、SCr無相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)論：UMA水平在臨床實(shí)踐中可以用于評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度。

【關(guān)鍵詞】微量白蛋白尿； 慢性心力衰竭； 心功能

①廣東省樂昌市中醫(yī)院 廣東 樂昌 512200

Medical Innovation of China，2016，13（16）：045-048

First-author's address：Lechang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lechang 512200，China

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是臨床常見急危重病之一，是心血管疾病發(fā)展的共同終末階段，如何評(píng)估心功能不全的程度及預(yù)后，是臨床醫(yī)務(wù)工作者一直關(guān)注的熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)在CHF的發(fā)展過程中可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，而腎功能的損害可影響并制約心功能不全的病程及預(yù)后［1］。在眾多影響CHF預(yù)后的因素中，研究發(fā)現(xiàn)CHF伴微量蛋白尿患者的射血分?jǐn)?shù)往往較不伴有蛋白尿患者更低，心功能更差，再住院的風(fēng)險(xiǎn)增加30%～70%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加60%～80%［2］。而微量白蛋白尿（mieroalbuminuria，MAU）是反映腎小球功能損傷的一個(gè)非常靈敏的指標(biāo)，最早僅用于腎臟疾病的早期診斷，但近年來大量研究表明MAU同時(shí)也是全身血管內(nèi)皮功能受損的標(biāo)志，在心力衰竭、

冠心病及腦血管病等相關(guān)疾病發(fā)生機(jī)制中起著重要作用［3-5］。然而，MAU與慢性心功能不全的關(guān)系目前尚不清楚，2014年6月-2015年6月筆者對(duì)CHF患者的MAU情況進(jìn)行了相關(guān)分析，旨在探討MAU水平與慢性心功能不全的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月-2015年6月入住本院心內(nèi)科治療，年齡≥18歲，病史≥6個(gè)月，確診為CHF患者98例。按照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分為心功能失代償組51例，其中Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)16例；年齡39～86歲，平均（58.4±20.2）歲；缺血性心肌病21例，高血壓性心臟病15例，風(fēng)濕性心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病5例，瓣膜性心臟病3例，先天性心臟病1例。心功能代償組（NYHA I級(jí)）47例，年齡37～88歲，平均（56.1±23.7）歲；缺血性心肌病19例，高血壓性心臟病15例，風(fēng)濕性心臟病7例，擴(kuò)張型心肌病3例，瓣膜性心臟病2例，先天性心臟病1例。以上入組患者均排除胃腸道出血，器官移植，慢性腎功能不全尿毒癥期，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，癌癥，化療、放療，入院前3個(gè)月內(nèi)有任何大手術(shù)者，慢性阻塞性肺病，原發(fā)性痛風(fēng)，糖尿病，血液疾病和急慢性感染者以及無法隨訪者。另選本院健康管理中心健康體檢者45例為對(duì)照組，男24例，女21例，年齡38～85歲，平均（59.7±17.4）歲。三組患者的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 所有入選患者均詳細(xì)記錄病史及進(jìn)行體格檢查，記錄基礎(chǔ)疾病，接受NYHA分級(jí)評(píng)估，并測(cè)量尿微量白蛋白（UMA）、尿微量白蛋白肌酐比值（UACR）、尿常規(guī)等檢查。心臟功能評(píng)估由專人采用Siemens公司的Acuson X300型彩色超聲診斷儀，進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖圖像采集，探頭4V1C，頻率為4.25 MHz，采用M型超聲測(cè)量技術(shù)測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑（LEVDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室短軸收縮率（LVFS）。留取晨尿，采用免疫比濁法進(jìn)行尿微量白蛋白（UMA）的測(cè)定。抽取空腹靜脈血，采用Hitachi分析儀，堿性苦味酸動(dòng)力酶法測(cè)定血肌酐（SCr），腎小球?yàn)V過率（glomerular filtrationrate，GFR）計(jì)算采用簡化MDRD公式，mGFR=175［SCr］-1.154×［age］-0.203［×0.742 if female］（注：以上公式中年齡的單位為歲，SCr單位為mg/dL，SCr采用堿性苦味酸動(dòng)力酶法測(cè)定）［6］。B型腦鈉肽（brain natriureticpeptide，BNP）采用免疫熒光定量快速分析儀測(cè)定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，多組間的比較采用方差分析，并應(yīng)用q法進(jìn)行組間比較，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，并做GFR、SCr及UACR與心功能分級(jí)的等級(jí)相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組的SCr、GFR及UMA水平比較 心功能失代償組與心功能代償組的SCr及UMA較對(duì)照組明顯升高，而GFR則降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心功能失代償組的SCr及UMA較心功能代償組明顯升高，而GFR則降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　三組的SCr、GFR及MA水平比較（±s）

表1　三組的SCr、GFR及MA水平比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；△與心功能失代償組比較，P＜0.05

組別　SCr （mmol/L）GFR （mL/min）UMA （mg/L）對(duì)照組（n=45）　70.5±16.8　 84.1±16.2　 11.5±5.6心功能代償組（n=47）94.5±13.2*△59.2±12.5*△24.1±11.7*△心功能失代償組（n=51）118.6±21.7*45.1±17.4*　33.6±16.1*

2.2三組的BNP、LVEF、LEVDd及LVFS比較 三組的BNP水平比較，心功能失代償組均高于代償組和對(duì)照組，代償組也高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心功能代償組及失代償組的LEVDd均高于對(duì)照組，LVEF及LVFS低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而心功能代償組與失代償組之間LVEF、LVFS及LEVDd比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　三組的BNP、LEVDd、LVEF、LVFS檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表2　三組的BNP、LEVDd、LVEF、LVFS檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；△與心功能失代償組比較，P＜0.05

組別　BNP（pg/L）　LEVDd（mm）　LVEF（%）　LVFS（%）對(duì)照組（n=45）　 40.8±17.1　38.1±6.5　0.67±0.27　35.40±7.80心功能代償組（n=47）　122.6±40.3*△　54.7±10.8*　0.51±0.24*　27.20±5.72*心功能失代償組（n=51）　550.7±146.2*　59.1±11.2*　0.49±0.32*　25.14±4.90*

2.3慢性心功能不全不同NYHA分級(jí)與GFR、SCr 及UACR水平比較及相關(guān)分析 不同NYHA分級(jí)的UACR水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=56.79，P＜0.05），即UACR水平隨著心衰程度的加重而升高，UACR水平與不同心功能分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.61，P＜0.001）；而慢性心功能不全不同NYHA分級(jí)與GFR、SCr無相關(guān)性（P＞0.05）。

3　討論

慢性心力衰竭作為一種嚴(yán)重的臨床綜合征，愈后差、病死率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，而心衰是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。研究表明大量蛋白尿和微量蛋白尿分別使心源性死亡及心衰入院風(fēng)險(xiǎn)增加75%和43%，故早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭的病情并及時(shí)進(jìn)行積極有效的治療是延緩心衰病程發(fā)展、降低死亡率的重要途徑［7］。CHF患者心、腎之間存在復(fù)雜的聯(lián)系，內(nèi)皮細(xì)胞損傷是心、腎疾病的病理基礎(chǔ)［8］。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)MAU不僅是高血壓病和糖尿病患者而且是一般人群發(fā)生心血管死亡和心力衰竭危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，還是整個(gè)血管系統(tǒng)改變的征象，不僅可以反映早期腎臟損傷，還能反映血管內(nèi)皮功能的損傷，可作為心血管事件發(fā)生率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，是一個(gè)獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素和死亡原因［9］。研究發(fā)現(xiàn)，mALB水平增加5倍，心血管死亡危險(xiǎn)率將增加88.7%，心肌梗死危險(xiǎn)將增加43.9%，尤其對(duì)于具有高血壓、糖尿病、肥胖的患者，MAU在一定程度上可預(yù)示心血管事件的發(fā)生［10］。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，心功能代償和失代償患者的腎功能相關(guān)指標(biāo)，如SCr及MAU較正常對(duì)照組明顯升高，而GFR較正常對(duì)照組則降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心功能失代償組的BNP水平均高于代償組和對(duì)照組，代償組也高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LVEF及LVFS低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心功能代償組及失代償組的LEVDd均高于對(duì)照組，而心功能代償組與失代償組的LVEF、LVFS及LEVDd比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明BNP在判斷心功能不全時(shí)較超聲檢測(cè)指標(biāo)敏感，隨著心功能的不全，腎功能也明顯異常。本研究對(duì)UMA進(jìn)行肌酐校正，并做了慢性心功能不全不同NYHA分級(jí)與UACR、GFR及SCr相關(guān)分析，UACR水平與不同心功能分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.61，P＜0.001），而與GFR及SCr無相關(guān)關(guān)系。本研究顯示隨著心力衰竭的不同程度，BNP及UMA水平有不同程度的升高，反應(yīng)UMA水平的UACR水平隨著NYHA分級(jí)的增加而升高，因此UMA水平可以判定心力衰竭的嚴(yán)重程度，但BNP檢測(cè)價(jià)格較高，且一般中小型醫(yī)療單位不能檢測(cè)，臨床急需一種更簡單、快捷、廉價(jià)的檢測(cè)方法來評(píng)價(jià)心功能，而UACR檢測(cè)簡單易行，花費(fèi)較少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的醫(yī)療單位就可以檢測(cè)，提示醫(yī)生在臨床上可以檢測(cè)UACR替代BNP，值得臨床推廣應(yīng)用。UMA作為這樣一種反映早期腎功能、影響心力衰竭的監(jiān)測(cè)指標(biāo)正逐步被認(rèn)識(shí)，其是由腎小動(dòng)脈內(nèi)皮受損、腎小球動(dòng)脈硬化所致，為腎血管和腎微血管病變的標(biāo)志，是全身微血管病變的早期表現(xiàn)［11-13］。CHF患者的蛋白尿較腎功能損害出現(xiàn)得早，甚至比腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降更早，可以推測(cè)有效減少蛋白尿并延緩CHF的進(jìn)展，當(dāng)然這項(xiàng)工作需在以后的工作中驗(yàn)證［14-15］。總之，微量白蛋白尿可作為CHF預(yù)后的指標(biāo)，將來也可能成為治療慢性心功能不全的靶點(diǎn)。

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Correlation of Microalbuminuria and Cardiac Functional Classification of Chronic Heart Failure

CHEN Si-mei

【Key words】Microalbuminuria； Chronic heart failure； Cardiac functional classification

【Abstract】Objective：To investigate the relationship between the level of microalbuminuria （MAU） and cardiac functional classification of chronic heart failure （CHF）.Method：98 patients with chronic heart failure （CHF） were selected in our hospital from June 2014 to June 2015，they were divided into cardiac compensation group of 47 cases and cardiac deeompensation group of 51 cases according to NYHA standards.A total of 52 cases with normal physical examination were selected as control group at the same period.Glomerular filtrationrate（GFR），urinary albumin/creatinine ratio（UACR），MAU，brain natriuretic peptide（BNP），left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end-diastolic dimension（LEVDd） and left ventricular fractional shortening （LVFS） were measured and compared among the three groups.The correlation of cardiac function classification and UACR were analyzed.Result：The level of SCr and UMA in cardiac compensation and decompensation group were significantly higher than those of control group，these of decompensation group were significantly higher than compensation group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.However，the level of GFR in cardiac compensation and decompensation group were lower than that of control group，that of decompensation group were significantly higher than compensation group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. The level of BNP in decompensation group was highest in three groups，and compensation groups was second，the differences were statistically significant（P＜0.05）.LEVDd of cardiac compensation and decompensation group were significantly higher than control group，LVEF and LVFS of cardiac compensation and decompensation group were lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There were no significant differences between decompensation group and compensation group about LVEF，LVFS and LEVDd （P＞0.05）. There were significant differences in UACR levels among different NYHA grades（F=56.79，P＜0.05），UACR level was positively correlated with the grade of cardiac function （r=0.61，P＜0.001），while chronic cardiac insufficiency different NYHA classification with GFR and SCr had no correlation（P＞0.05）.Conclusion：The level of UACR can be used to evaluate the severity of chronic heart failure.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.013

通信作者：陳思梅

收稿日期：（2015-12-14） （本文編輯：周亞杰）