新農(nóng)合參保患者住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)情況分析

楊麗媛+查飛

摘 要 本文通過(guò)即時(shí)結(jié)報(bào)工作實(shí)施以來(lái)，對(duì)1849名新農(nóng)合患者在云南省腫瘤醫(yī)院住院費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的實(shí)踐，對(duì)該院的即時(shí)結(jié)報(bào)工作現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，分析新農(nóng)合住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)在醫(yī)院的現(xiàn)狀及取得的主要成績(jī)，對(duì)推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)發(fā)揮了十分重要的作用。

關(guān)鍵詞 新農(nóng)合 即時(shí)結(jié)報(bào) 現(xiàn)狀

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

2010年云南省第一人民醫(yī)院、云南省第三人民醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院等6家新農(nóng)合省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)。2012年5月，衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)改委、財(cái)政部下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出新農(nóng)合的支付方式將由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變。2013年4月，云南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦公室建立信息系統(tǒng)，與其他地州的縣級(jí)新農(nóng)合辦公室聯(lián)網(wǎng)，為參合患者進(jìn)行基本醫(yī)療住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。為了落實(shí)國(guó)家、省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，前期制定的6中重大疾病付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際診療有一定差距，需要適當(dāng)調(diào)整。在組織專家充分論證的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生廳決定新調(diào)整確定8種重大疾病，重大疾病按照分級(jí)定點(diǎn)救治，采取單病種定額（限額）付費(fèi)方式。云南省實(shí)施新農(nóng)合以來(lái)，各地不斷探索和創(chuàng)新，推進(jìn)了新農(nóng)合的深入和持續(xù)健康發(fā)展，給千萬(wàn)群眾帶來(lái)了溫暖。

1云南省腫瘤醫(yī)院新農(nóng)合住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)工作調(diào)查

1.1調(diào)查時(shí)間、對(duì)象

（1）調(diào)查時(shí)間：2013年4月至2014年3月。

（2）調(diào)查對(duì)象：新農(nóng)合參保患者在該院即時(shí)結(jié)報(bào)情況。

1.2調(diào)查方法、過(guò)程

（1）調(diào)查方法：整群抽樣調(diào)查，抽取了2013-2014年度新農(nóng)合參保患者在該院即時(shí)結(jié)報(bào)共1849例。

（2）調(diào)查過(guò)程：以本人在云南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦公室實(shí)習(xí)的實(shí)踐，對(duì)新農(nóng)合政策及即時(shí)結(jié)報(bào)流程的了解基礎(chǔ)上，以參合農(nóng)民在該院即時(shí)結(jié)報(bào)的情況，分析每月即時(shí)結(jié)報(bào)人數(shù)、住院費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用等。

2該院新農(nóng)合住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)的主要成績(jī)

（1）成立醫(yī)保辦公室，建立信息平臺(tái)。云南省腫瘤醫(yī)院在國(guó)家大政方針的指導(dǎo)下，建立醫(yī)保辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)保和新農(nóng)合業(yè)務(wù)。其中，醫(yī)保業(yè)務(wù)已由醫(yī)保中心建立統(tǒng)一的核定標(biāo)準(zhǔn)，病人中包括省醫(yī)保、市醫(yī)保、地州職工醫(yī)保、昆明居民醫(yī)保以及部分地州居民醫(yī)保的患者，可在入院與出院時(shí)分別刷一次醫(yī)保卡，就可進(jìn)行報(bào)銷，對(duì)于地州職工醫(yī)保和地州居民醫(yī)保尚未開(kāi)通而刷不了醫(yī)保卡的，可致電當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心由其開(kāi)通，在住院之時(shí)未刷醫(yī)保卡的，可在開(kāi)通后于出院之前補(bǔ)刷醫(yī)保卡，因此，醫(yī)保業(yè)務(wù)由住院收費(fèi)處工作人員負(fù)責(zé)辦理。而新農(nóng)合業(yè)務(wù)由另外醫(yī)保辦工作人員辦理，他們對(duì)云南省新農(nóng)合政策精通熟練，對(duì)各地州新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)熟悉傳達(dá)，能夠?qū)π罗r(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)進(jìn)行高效操作。

（2）減輕了參合農(nóng)民兌付負(fù)擔(dān)。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行為新農(nóng)合患者墊付補(bǔ)償款制度，每月統(tǒng)一時(shí)間集中向縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取墊付款，由此形成良性循環(huán)，最終確保即時(shí)結(jié)報(bào)在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院中暢通無(wú)阻，切實(shí)維護(hù)了參合農(nóng)民的權(quán)益。參保農(nóng)民真正享受到了在哪里看病就在哪里報(bào)銷，他們只需繳納就醫(yī)時(shí)自付部分的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，減少了回當(dāng)?shù)貓?bào)銷的中間環(huán)節(jié)，病人不再為墊付全部醫(yī)療費(fèi)用而多次往返，這樣大大地緩解了農(nóng)民資金周轉(zhuǎn)壓力。

（3）重大疾病結(jié)算補(bǔ)償比例提高。由于某些重大疾病對(duì)新農(nóng)合患者而言負(fù)擔(dān)過(guò)重，2010年6月7日，衛(wèi)生部出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，新農(nóng)合首先選擇了從兒童大病開(kāi)始試點(diǎn)，提高重大疾病的醫(yī)療保障水平。隨后，新農(nóng)合大病在保障兒童兩病的基礎(chǔ)上，逐步向其他成人重大疾病擴(kuò)展，擴(kuò)大重大疾病救治試點(diǎn)的病種范圍，乳腺癌、宮頸癌等病種納入特殊重大疾病，要求針對(duì)這類疾病提高報(bào)銷比例，同時(shí)也出臺(tái)單病種限費(fèi)。現(xiàn)在該院主要對(duì)肺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、宮頸癌、胃癌等七種重大疾病給予新農(nóng)合患者即時(shí)結(jié)報(bào)。對(duì)于這七種重大疾病，若醫(yī)院將費(fèi)用控制在一定范圍內(nèi)，且患者沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移，那么，將通過(guò)新農(nóng)合系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行報(bào)銷，同時(shí)對(duì)患者每年大病結(jié)報(bào)情況有費(fèi)用控制的限制或者對(duì)報(bào)銷次數(shù)的限制。倘若大病患者在治療時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥、超過(guò)每年報(bào)銷次數(shù)、超過(guò)每年大病報(bào)銷補(bǔ)貼費(fèi)用，則按照當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合補(bǔ)償比例，以一般報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行即時(shí)結(jié)報(bào)。

3新農(nóng)合住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)的意義

云南省實(shí)施新農(nóng)合以來(lái)，各地不斷探索和創(chuàng)新，推進(jìn)了新農(nóng)合的深入和持續(xù)健康發(fā)展，給千萬(wàn)群眾帶來(lái)了溫暖。新農(nóng)合住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)工作，使參保農(nóng)民真正享受在哪里看病就在哪里報(bào)銷，大大緩解了農(nóng)民資金周轉(zhuǎn)壓力。因此，即時(shí)結(jié)報(bào)工作的實(shí)施，進(jìn)一步鞏固和完善新農(nóng)合作醫(yī)療制度，加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，努力提高各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率和服務(wù)水平，以及以后進(jìn)一步開(kāi)展新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)工作積累經(jīng)驗(yàn)，對(duì)推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)發(fā)揮了十分重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 云南省衛(wèi)生廳.云南省民政廳關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合8種重大疾病按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知[Z].云衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2014]1號(hào).

[2] 嚴(yán)宗強(qiáng)，史學(xué)艷.創(chuàng)新機(jī)制惠民暖民——云南省實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療10年回眸（下）[J].云南黨的生活，2012（12）：29.

[3] 代濤，毛阿燕，謝莉琴，周穎萍.我國(guó)新農(nóng)合重大疾病保障制度的政策分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013（06）：10.