椎間孔神經根注射臭氧治療腰椎間盤突出癥所致坐骨神經痛的療效及對MCP-1和炎性因子的影響

陸吉利　陸文忠(通訊作者)　韋　文　麥蔭文　黃承夸　華樹良　隆振學

廣西百色市人民醫院脊柱骨病外科　百色　533000

椎間孔神經根注射臭氧治療腰椎間盤突出癥所致坐骨神經痛的療效及對MCP-1和炎性因子的影響

陸吉利陸文忠(通訊作者)韋文麥蔭文黃承夸華樹良隆振學

廣西百色市人民醫院脊柱骨病外科百色533000

【摘要】目的探討椎間孔神經根注射臭氧治療腰椎間盤突出癥所致坐骨神經痛的臨床療效及對單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1，MCP-1)和炎性因子的影響。方法選取2010-02—2014-03我院診治的68例腰椎間盤突出癥致坐骨神經痛患者為研究對象，X線透視下經椎間孔神經根緩慢注射濃度60 μg/mL的臭氧氣體20 mL。利用腿痛和腰痛的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、羅蘭-莫里斯殘疾問卷(Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ)、日本矯形外科疼痛評分標準和SF-36生活質量量表評估術后的治療效果并檢測MCP和炎性因子的水平。結果術后1周、4周、3個月和6個月，腿痛、腰痛VAS評分和RMDQ量表評分均隨著時間的推移逐漸降低(P<0.05)；但術后不同時間點之間優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)；患者的生活質量各項指標均在術后不同時間點出現顯著改善(P<0.05)；且與術前相比，術后患者炎癥因子IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP 和MCP-1的含量均出現顯著降低(P<0.05)。結論椎間孔神經根注射臭氧能顯著改善腰椎間盤突出癥所致坐骨神經痛癥狀，并可降低炎性因子和MCP-1水平。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；坐骨神經痛；炎癥因子；MCP-1

坐骨神經痛是坐骨神經或周圍組織病變引起的神經通路及分布區的疼痛，是臨床上常見的一種疼痛性疾病[1]。研究顯示，腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經痛是該病最常見的病因，總體發病率可達60%～90%，并以青壯年為主，嚴重影響患者的生活質量，威脅生命健康[2]。當前，針對腰椎間盤突出癥所致的坐骨神經痛的治療方法有多種，包括中醫推拿針灸、西醫手術牽引和非甾體類或激素類藥物等，但仍缺乏公認高效的治療手段[3]。椎間孔神經根選擇性注射臭氧是一項針對腰腿疼痛癥狀進行局部治療的方式，具有針對性強、操作簡單、創傷小、恢復快、療效好等優點，而且臭氧不僅具有消炎止痛的作用，還能夠有效改善局部微循環，減少椎間盤的壓迫[4]。因此，本研究應用椎間孔神經根注射臭氧的方式治療腰椎間盤突出癥所致的坐骨神經痛，觀察其治療效果及對單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1，MCP-1)和炎性因子的影響。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010-02—2014-03我院診治的68例腰椎間盤突出癥致坐骨神經痛患者為研究對象，男36例，女32例，年齡31～53(40.12±5.61)歲，病程5個月～10 a，平均(4.58±1.07)a。診斷標準依據2007年王和鳴主編的第2版《中醫骨傷科學》[5]：(1)腰痛或下肢坐骨神經放射痛者；(2)腰部肌肉緊張、痙攣，腰椎生理性前凸減少并伴不同程度的脊柱側彎；(3)突出的椎間隙刺突旁有叩擊痛或壓迫痛，沿坐骨神經走行亦有壓痛；(3)急性發作時，腰部屈伸或側彎功能出現不同程度不對稱受限；(4)直腿抬高試驗陽性，出現感覺或反射異常等神經根壓迫定位體征；(5)MRI或CT檢查結果顯示腰椎間盤突出，且與上述臨床癥狀一致；(6)經臥床、藥物等保守治療后效果不佳或出現癥狀反復者。排除標準：(1)巨大型、中央型或游離型腰椎間盤突出，需要進行手術治療者；(2)并發神經根粘連或肌肉萎縮者；(3)意識不清晰，患有心腦血管、消化系統、血液系統原發疾病者，骨質疏松、感染等。研究方案通過醫院倫理委員會批準且所有受試對象均知情同意參與本研究。

1.2手術方法所有患者均于術前行腰椎CT或MRI檢查。其中腰椎左側突出35例，右側突出33例；單節段61例(L1-22例；L3-425例，L4-534例，L5～S17例)，雙節段7例(L3-4和L4-54例，L4-5和L5～S13例)。囑研究對象取俯臥位，在C型臂X線機的透視下確定病變的椎間隙，同時根據腰椎X線片的結果進行角度和距離的測量，設計精確的穿刺路徑。術區皮膚消毒、鋪墊無菌巾，利用1%鹽酸利多卡因(由山東蓬萊諾康藥業有限公司提供，國藥準字H20045823)在穿刺針進針點進行局部浸潤麻醉，透視下確定穿刺針尖與突出的椎間盤組織的距離和角度，并引導穿刺針到椎間孔神經根出口處。利用臭氧發生器產生臭氧，并經穿刺針緩慢注射濃度60 μg/mL的臭氧氣體20 mL。隨后，取出穿刺針，常規處理傷口并使用脫水和營養神經的藥物。

1.3療效評定所有患者均在術后1周、4周、3個月和6個月時間點進行療效評價。療效評價的內容包括：(1)腿痛和腰痛的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，評分標準：0～2分，優；3～5分，良；6～8分，一般；>8分，差。(2)背部或腿部疼痛所致的軀體活動受限程度根據改良羅蘭-莫里斯殘疾問卷(Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ)進行評估。(3)利用日本矯形外科疼痛評分標準，計算疼痛改善率。改善率=(術后評分-術前評分)/(滿分15分-術前評分)× 100%，改善率>75%，優；50%～74%，良；25%～49%，一般；0～24%或低于術前，差。(4)采用生活質量評價量表SF-36(short form 36 questionnaire)分別對患者的生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RP)、社會功能(social functioning，SF)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、活力(vitality，VT)、情感職能(role emotion，RE)、精神健康(mental health，MH)、總體健康(general health，GH)8個方面進行評估。每個項目總分共100分，分數越高代表生活質量越高，身體健康狀況越好。

1.4MCP-1和炎性因子含量檢測分別于手術前、術后1周、4周、3個月和6個月時間點，抽取所有患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定白細胞介素-4、6、8(interleukin-4、6、8，IL-4、-6、-8)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和MCP-1的水平。ELISA試劑盒均購自于上海酶聯生物技術有限公司，檢測過程并嚴格按照說明書要求由專業檢測人員操作完成。高敏C反應蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)含量則采用膠乳增強免疫透射比濁法測定，試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供。

1.5統計學分析所有數據均利用EpiData 3.0軟件雙人獨立錄入，建立數據庫，并設定邏輯檢查，發現錯誤及時予以更正。運用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料的多組間比較利用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料的多組間比較應用卡方檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術前后VAS評分和RMDQ量表評分比較如表1所示，術后患者的腰痛、腿痛VAS評分和RMDQ量表評分值均隨著時間的推移逐漸降低，術后1周、4周、3個月和6個月的腰痛、腿痛VAS評分均明顯低于術前，術后4周、3個月和6個月RMDQ量表得分明顯低于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。隨著術后時間的推移，VAS評分和RMDQ量表得分均逐步降低(P<0.05)。

表1　手術前后VAS評分和RMDQ量表評分比較

注：與術前比較，*P<0.05；與術后1周比較，#P<0.05；與術后4周比較，&P<0.05

2.2手術后疼痛改善情況如表2所示，術后1周、4周、3個月和6個月患者的優良率分別為75.00%、73.53%、70.59%和67.65%，不同時間點之間優良率比較差異無統計學意義(χ2=1.491，P=0.364)。

2.3手術前后生活質量比較如表3所示，患者的PF、RP、SF、BP、VT、RE、MH和GH均在術后不同時間點顯著改善，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。隨著術后時間的推移，各項指標的分值均逐步呈現不同程度的改善(P<0.05)。

表2　手術后疼痛改善情況　(n)

表3　手術前后生活質量比較±s)

注：與術前比較，*P<0.05；與術后1周比較，#P<0.05；與術后4周比較，&P<0.05

2.4手術前后MCP-1和炎性因子水平比較如表4所示，與術前相比，所有患者術后的炎癥因子IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP 和MCP-1含量均出現顯著降低，隨著時間的推移上述指標的水平逐步降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表4　手術前后MCP-1和炎性因子水平比較±s)

注：與術前比較，*P<0.05；與術后1周比較，#P<0.05；與術后4周比較，&P<0.05

3討論

坐骨神經痛是腰椎間盤突出癥引起的常見臨床癥狀，主要表現為坐骨神經走行的神經通路的壓痛、放射痛和反射痛等[6]。當前治療腰椎間盤突出癥所致坐骨神經痛的方式并不多，主要包括藥物、理療和外科手術等。其中，椎間孔神經根注射臭氧具有作用范圍廣、損傷小、恢復快等優點，是應用較為廣泛的保守治療方式[7-8]。本研究采取經椎間孔神經根注射20 mL濃度60 μg/mL臭氧氣體的方式治療椎間盤突出坐骨神經痛患者，結果發現術后隨訪期間患者的腰痛和腿痛VAS評分均逐漸降低，身體受限程度減輕，而且藥效能夠持續3個月以上。除疼痛癥狀的緩解，研究結果還發現，術后患者的生活質量量表得分水平也逐步改善，表明該治療方法不僅能夠緩解患者的臨床癥狀，對改善患者的生活質量也具有良好的促進作用。筆者認為原因主要有以下4點：(1)臭氧直接經神經根注射，能夠準確分布于靶部位；(2)臭氧具有極強的氧化能力，有顯著的抗炎和鎮痛的作用；(3)臭氧還可以瞬間氧化髓核組織內的蛋白質多糖，促使其功能喪失，破壞髓核組織的滲透壓，進而導致水分喪失而萎縮，減輕椎間盤內的壓力，達到消除神經根壓迫的目的；(4)經椎間孔神經根注射治療的操作全程都在X線透射下完成，減少了對硬膜和神經根的損傷，安全性較為良好，整個療程中患者均未出現不良反應。

目前多數學者認為，機械性壓迫是造成椎管狹窄和壓迫神經根的關鍵因素[9-10]，但一線臨床實踐卻發現，腰椎間盤突出的嚴重程度與臨床癥狀并不呈現明顯的正相關關系，由此可見，機械性的壓迫并不是其唯一的病因。炎癥是椎間盤組織受到刺激和損傷時極易發生的反應，也是導致坐骨神經痛臨床特征的主要病因。目前究竟是哪些炎性因子參與了腰椎間盤突出所致坐骨神經痛局部炎癥反應過程尚不清楚。Noponen等[11]報道顯示，IL6的基因變異性與椎間盤坐骨神經痛的發生密切相關。最近Andrade等[12]也發現，IL-1β 和IL-6在椎間盤坐骨神經痛患者中出現顯著增高。本研究結果也顯示，炎癥因子IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α、hs-CRP在術前均處于較高的水平，且明顯高于正常人，充分表明腰椎間盤突出坐骨神經痛患者機體內存在一定的炎癥反應，提示臨床治療椎間盤坐骨神經痛時可以考慮予以抗炎治療的措施。體內和體外實驗均已證實，MCP-1對單核細胞具有趨化活性，可激活單核細胞和巨噬細胞，進而調控IL-1、IL-6等炎癥因子的水平[13]。為深入探討椎間盤突出坐骨神經痛患者機體炎癥因子水平升高的原因，本研究同時檢測了MCP-1的含量。結果顯示，這些炎性因子水平的升高還伴隨著MCP-1含量的顯著增加。筆者據此認為，有兩種原因可能誘發了MCP-1含量的升高，腰椎間盤突出患者的組織或血液中外層神經纖維遭到破壞引起巨噬細胞遷移致使其水平增高；升高的IL-6等炎性因子還可負反饋上調了MCP-1的表達。經椎間孔神經根注射臭氧后，患者上述炎性因子和MCP-1水平均明顯降低，提示該治療方式可顯著遏制體內的炎癥反應，以達到控制疾病進展和促使改善的目的。

4參考文獻

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(收稿 2015-05-23)

Curative effect of intervertebral foramen nerve root injection with ozone in the treatment of lumbar disc herniation with sciatica and its influence on MCP-1 and inflammatory factors

LuJili，LuWenzhong，WeiWen，MaiYinwen，HuangChengkua，HuaShuliang，LongZhenxue

DepartmentofSpineandBoneDiseaseSurgery，thePeople’sHospitalofBaise，Baise533000，China

【Abstract】Objective To explore the clinical curative effect of intervertebral foramen nerve root injection with ozone in the treatment of lumbar disc herniation with sciatica and its influence on MCP-1 and inflammatory factors.Methods Sixty-eight cases of lumbar disc herniation with sciatica from February 2010 to March 2014 in our hospital were selected as the research objects.20 mL ozone at the concentration of 60 μg/mL was injected slowly via transforaminal nerve root by X-ray guided.The leg pain and back pain visual analogue scale(VAS)，Roland-Morris disability questionnaire(RMDQ)，the Japanese orthopedic pain score standards and SF-36 quality of life scale were used to evaluate the postoperative therapeutic effects and the levels of MCP and inflammatory factors were detected.Results One week，four weeks，three months and six months after postoperative，the leg pain，back pain，VAS scores and RMDQ scale scores were decreased gradually(P<0.05).But no statistical significance difference was observed on the improvement rate between the different postoperative time points(P>0.05).Each indicator of life quality were improved significantly at different postoperative time points(P<0.05).Compared with the preoperative，the levels of inflammatory factor，IL-4，IL-6，IL-8，TNF-α，hs-CRP and MCP-1 after postoperative were significantly decreased(P<0.05).Conclusion The transforaminal nerve root injection with ozone can significantly improve the symptoms of lumbar disc herniation sciatica，and reduce the levels of inflammatory factors and MCP-1.

【Key words】Lumbar disc herniation；Sciatica；Inflammatory factor；MCP-1

【中圖分類號】R681.5+3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0014-03