4種全子宮切除術式的術中及術后臨床效果觀察

高　薇,周曙光,張和平,張　麟,童鑄廷,謝婷婷,高和平,劉　波,陳　果,陳利春

(1.安徽省婦幼保健院，a.婦科，b.病理科,安徽 合肥　230061；2.安徽省醫學會，安徽 合肥　230001；3.安徽醫科大學第一附屬醫院放療科，安徽 合肥　230022)

4種全子宮切除術式的術中及術后臨床效果觀察

高薇1a,周曙光1a,張和平1b,張麟2,童鑄廷3,謝婷婷1a,高和平1a,劉波1a,陳果1a,陳利春1a

(1.安徽省婦幼保健院，a.婦科，b.病理科,安徽 合肥230061；2.安徽省醫學會，安徽 合肥230001；3.安徽醫科大學第一附屬醫院放療科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討4種全子宮切除術式的臨床效果。方法 選擇患有良性子宮性疾病(非脫垂子宮)有手術指征的患者200例，分別實施4種不同全子宮切除術式，其中腹腔鏡下全子宮切除術(LTH)、陰式全子宮切除術(TVH)、腹腔鏡輔助下的陰式全子宮切除術(LAVH)和經腹全子宮切除術(TAH)各50例。通過回顧性分析對各組術中出血、手術時間、住院時間、術后發熱、術后疼痛時間、術后排氣時間、手術并發癥以及術后性生活基本滿意率等指標進行系統地評價。 結果術中出血量TVH組多于其他三組，其中LTH組最少；手術時間LTH組較其他三組最長； LTH組住院時間最短，而TAH組最長；LTH組術后疼痛時間最短，而TAH組最長； LTH組術后排氣時間最短，而TAH組最長；四組患者術后發熱和手術并發癥發生率差異均無統計學意義；四組患者術后性生活滿意率不同，其中LTH組最高。結論LTH術式較其他術式，具有術中出血少、住院時間短、術后疼痛時間短、術后排氣快和性生活滿意率高的特點。

關鍵詞：子宮疾病；子宮切除術,陰道式；子宮切除術；腹腔鏡檢查

全子宮切除術(hysterectomy)是最常見的婦科術式之一。在子宮良性疾病的治療中，子宮切除術的比例達到50%，近年來雖然不斷出現新的替代療法，但子宮切除術仍能較穩定地保持這一比例[1-2]。目前全子宮切除術的術式主要有4種，即腹式全子宮切除術(total abdominal hysterectomy,TAH)、陰式全子宮切除術(total vaginal hysterectomy,TVH)、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,LAVH)和腹腔鏡下全子宮切除術(total laparoseopie hysterectomy,LTH)。本研究通過回顧性分析對4種不同術式的術中出血量，手術時間，出院時間，術后發熱，術后疼痛，術后下床活動時間，術后性生活滿意度等方面進行對比，進行全面評價，為臨床診治工作中合理選擇子宮切除術式提供依據。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2009年1月至 2012年 12月期間安徽省婦幼保健院因子宮良性疾病(非脫垂子宮)有明確的手術指征需行全子宮切除術，且子宮大小不超過3月妊娠子宮大小的患者共200 例，其中接受TAH、TVH、LAVH和LTH各50例。四組病例平均年齡、子宮體積、腹部手術史、疾病種類均差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　四組患者一般資料

1.2術前準備入院后行常規術前檢查，包括全身檢查、婦科檢查、婦科B超、宮頸細胞學檢查(必要時行陰道鏡檢查)等；有不規則子宮出血或月經異常癥狀者常規行診斷性刮宮，以排除宮頸和子宮內膜惡性病變。術前2 d囑無渣半流飲食，每日0.5%碘伏擦洗陰道，術前晚間及術日晨均做腸道準備。

1.3手術方法 LTH、LAVH 及TVH均選擇膀胱截石位，術前置尿管，TAH選擇平臥位，麻醉方法：LTH及LAVH選擇全身麻醉，TVH及TAH選擇連續硬膜外或腰硬聯合麻醉。其中LTH和LAVH組主術醫生均有腹腔鏡手術操作經驗8年以上者擔任。

1.3.1LTH手術設備為德國STROZ和ERBE公司的腹腔鏡設備及常規器械(百克鉗、百克剪、ERBE工作站、舉宮杯及單極電鉤)。常規臍孔上緣進氣形成氣腹，待CO2壓力達到12 mm Hg,分別于臍輪上緣、右下腹麥氏點和左下腹反麥氏點穿刺進入 Trocar，體位調整為頭低15°～30°。自宮頸放置杯狀舉宮器，輔助暴露術野。用百克鉗電凝+百克剪切斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶(如病情需要，需切除單側或雙側附件者百克剪切斷骨盆漏斗韌帶)。百克剪分離闊韌帶前、后葉及膀胱子宮返折腹膜，并下推膀胱至宮頸外口水平，百克鉗電凝+百克剪切斷雙側的子宮血管及主骶韌帶，于杯狀舉宮器上緣陰道穹窿處單極電鉤切除子宮，自陰道取出子宮后，將濕紗布卷起放入陰道堵住CO2氣體，在腹腔鏡下連續鎖邊縫合陰道殘端[3]。

1.3.2LAVH手術步驟同LTH，用百克鉗電凝+百克剪切除圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶；百克剪分離闊韌帶前、后葉及膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱，打開直腸子宮返折腹膜；然后手術轉經陰道處理主骶韌帶和子宮血管；打開前、后腹膜，切除子宮；自陰道內縫合陰道前后壁及盆腔前后腹膜[3]。

1.3.3TVH和TAH按《婦科手術學》[4]的方法實施。

1.4觀察指標包括術中出血、手術時間、住院時間、術后發熱(術后體溫測定超過38.5℃≥2次)、術后疼痛時間、術后排氣時間、手術并發癥(包括術中及術后并發癥：盆腔臟器損傷、陰道殘端血腫/肉芽增生、腹部切口愈合不良等)以及術后性生活基本滿意例數等。其中性生活基本滿意率調查于術后1年進行，采用女性性功能量表FSFI中文版[5]進行問卷調查，內容包括性欲望、性喚起及性高潮、陰道潤滑及性交痛、性生活滿意度等4個方面，共19個問題，每個問題5個備選答案，評分為1～5分，總分95分，總分>26.55分提示無性功能障礙，表明患者基本滿意。計血方式通過吸引器記血及紗布稱重法測定；其他通過回顧性分析及術后隨訪及電話隨訪的方式。

2結果

因子宮腺肌癥患者常合并盆腔黏連，增加手術難度、術中出血量以及手術時間等。但考慮到TVH術式無法探查腹盆腔的特殊性，故未作組間比較，TAH、LAVH和LTH組術中探查腹盆腔發現合并盆腔黏連的患者例數分別為9(81.8%)、4(80.0%)、7(70.0%)。經卡方檢驗，經分析差異無統計學意義(χ2=0.615，P=0.839)。

2.1各組患者的術中出血量比較如表2所示，TVH組高于其他三組(F=103.099，P<0.01)；而TVH和LAVH兩組術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)；但均顯著高于LTH組(P<0.05)。

2.2各組手術時間比較LTH組多于其他三組(F=16.345，P<0.01)；但TAH組、TVH和TVAH三組間兩兩比較手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3各組患者住院時間比較LTH組少于其他三組(F=217.708，P<0.01)；而TVH和LAVH兩組住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但均顯著少于TAH組(P<0.05)，見表2。

2.4各組患者術后發熱發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.371，P=0.547)，見表2。

2.5各組患者術后疼痛時間比較LTH組少于其他三組(F=90.378，P<0.01)，TVH和LAVH兩組術后疼痛時間差異無統計學意義(P>0.05)；但均少于TAH組(P<0.05)，見表2。

2.6各組患者術后排氣時間比較排氣時間最短為LTH組，其次是LAVH組，排氣時間最長為TAH組，四組間差異有統計學意義(F=43.149，P<0.01)，見表2。

2.7各組患者手術并發癥的發生例數比較經分析差異無統計學意義(χ2=3.206，P=0.519)。其中TAH組發生膀胱損傷1例、腹部切口切口愈合不良2例；TVH組發生膀胱損傷1例、陰道殘端肉芽增生1例；LTH組發生陰道殘端血腫1例，見表2。

表2　四組患者術中、術后情況±s

2.8各組患者術后性生活滿意率比較經分析有統計學意義(χ2=9.191，P=0.027)；其中滿意率最高的是LTH組(82%)，見表2。

3討論

TAH術式的優點是手術視野暴露效果好，操作相對方便，手術方法易于掌握學習，尤其適宜子宮體積大(>孕14周)、盆腔重度黏連、術中發現惡性病變可能需要延長手術切口等困難的子宮切除術，并能減少盆腔困難手術的并發癥。缺點是腹部切口創傷大、組織破壞多、易感染；術后疼痛明顯多數患者需要鎮痛、胃腸道功能恢復慢、肛門排氣時間長、住院時間長、腹部瘢痕明顯；導致患者術后對性生活的恐懼，增加性生活的心理和生理障礙的發生等[6]。

TVH是一種腹膜外手術，具有腹壁完整無瘢痕、手術創傷小、術后疼痛輕、腸道干擾少、肛門排氣快、住院天數少、手術費用低的優點，符合微創特征，容易為患者接受；對合并肥胖、糖尿病、高血壓等內科并發癥不能耐受開腹手術的患者是一種理想的術式[7]。但該類手術實施前需充分評估子宮體積(尤其橫徑)、活動度、盆腔黏連(既往盆腔手術史)及陰道壁彈性等因素[8]。一般情況下，子宮體積在孕14周以下經陰道切除是較為安全的。但該術式易受麻醉的限制，若麻醉不滿意可能影響手術視野暴露、增加膀胱及直腸等盆腔臟器的損傷等。

LAVH兼有腹腔鏡手術和陰式手術的特點。該術式在腹腔鏡輔助下既表現出陰式手術的微創特征，又使TVH變得更為安全、簡便和易于操作；同時也解決了陰式手術不能探查盆腹腔、合并附件及其他盆腔病變處理困難的缺點[9]。LAVH的變革在于擴大了TVH的適應證，使陰式手術更加安全、應用范圍更廣[10]。LAVH術后疼痛輕，胃腸道恢復快，住院時間短，腹部創傷小，符合微創和美學觀點，并發癥發生率也相對較低。尤其對于肥胖患者，無開腹手術所致切口感染、切口愈合不良等并發癥的發生。缺點是對子宮體積較大、陰道彈性差的患者經陰道操作暴露宮旁組織困難，且增加患者的手術費用，但對一些困難的陰式全子宮切除幫助較大[11]。

近年來，隨著LTH術式的成熟和普及，已成為治療子宮良性疾病的理想術式之一。優點包括術后無需鎮痛，身體恢復快，住院時間短，性生活滿意度高；且研究表明LTH術后引起的機體免疫反應輕，免疫抑制作用小，同時較傳統術式其術后黏連亦較少[12]。LTH能保持腹壁完整性，較少腹部手術瘢痕形成；術野處于封閉環境不易感染；通過高清顯像技術及鏡頭的旋轉功能，使得術野暴露更加充分和清晰；手術操作中血管的切斷、閉合止血等主要靠智能雙極電凝、電切完成；對盆、腹腔干擾少，胃腸道功能恢復快；故而與傳統手術相比優勢明顯[13]。本研究結果顯示：較其他術式，具有術中出血少、住院時間短、術后疼痛時間短、術后排氣快和性生活滿意率高的特點。因LTH對術者腹腔鏡下操作水平要求較高，且不易短期學習掌握，建議擬開展LTH 前，可先行LAVH 培訓，隨著操作技術的提高逐步開展LTH并擴大手術指征，以期成熟掌握LTH。本研究LTH組50例患者術者均有腹腔鏡手術經驗8年以上，故而對熟練掌握腔鏡技術的術者不失為一種較好的術式選擇。

綜上所述，4種術式各有優缺點，且適應證和禁忌證也不同，所以術者在術式選擇前應做科學地評估分析，以期選擇較為適合的術式。如本研究結果所示，只要嚴格掌握手術適應證，具備熟練的腔鏡操作水平，LTH 最為值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]Falcone T,Walters M.Hysterectomy for benign disease[J].Obstet Gynecol,2008,111:753-767.

[2]黃志華,屠蕊沁,吳利俊,等.良性疾病全子宮切除術不同微創術式間比較的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2010,10(3):323-328.

[3]張漢英,張利,張惠煊,等.不同術式全子宮切除的臨床效果分析[J].中國婦幼保健,2014,29(25): 4057-4060.

[4]傅才英,吳佩煜,翁霞云.婦產科手術學[M].2版.北京:人民軍醫出版社,2004:223-226.

[5]樓青青,張琴薇,姚慧嵐,等.女性性功能量表的漢化及其信效度評價[J].中國實用護理雜志,2013,29(10):23-26.

[6]高琴.不同手術途徑子宮全切除術對女性性功能的影響對比分析[J].生殖醫學,2015,24(1):65-68.

[7]李永錚.改良式非脫垂子宮經陰道切除術的臨床應用價值[J].中國婦幼保健,2014,28(32):5395-5396.

[8]董一芳,周衛星.經陰道子宮切除與經腹子宮切除術對比分析[J].吉林醫學,2015,36(3): 481-482.

[9]張澤莉,王艷,廖玲,等.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與陰式子宮切除術258例臨床分析[J].安徽醫藥,2013,17(4): 603-604.

[10] 王金龍,干寧,葛小花.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術在巨大子宮肌瘤治療中的應用價值[J].重慶醫學,2014,43(32): 4359-4360.

[11] 黃秀斌,周榮向,秦棠妮,等.改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術行大子宮切除89例臨床觀察[J].實用婦產科雜志,2013,29(1):67-68.

[12] 王彩霞,徐芬,胡晴麗.腹腔鏡子宮切除術和筋膜內子宮切除術對機體相關免疫指標的影響[J].中國免疫學雜志,2014,30(9):1249-1252.

[13] 李紅雨,許翔,王捷文,等.4種全子宮切除術式的臨床效果比較[J].蚌埠醫學院學報,2013,38(5):557-559.

基金項目：國家自然科技基金青年科技項目(No 84652768)；合肥市科技計劃項目(合科[2013]183號)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.035

(收稿日期：2016-01-20，修回日期：2016-02-20)