心理干預配合常規藥物治療老年糖尿病的系統評價*

石杭科，李　衡，黃雅蓮， 唐　平，2△

1.成都醫學院(成都　610500); 2.四川養老與老年健康協同創新中心(成都　610500)

心理干預配合常規藥物治療老年糖尿病的系統評價*

石杭科1，李衡1，黃雅蓮1， 唐平1，2△

1.成都醫學院(成都610500); 2.四川養老與老年健康協同創新中心(成都610500)

【摘要】目的系統評價心理干預配合常規藥物治療老年糖尿病的有效性。方法計算機檢索Google Scholar、PubMed、外文醫學信息檢索平臺、EBSCO、SinoMed、CNKI、VIP和WangFang Data數據庫，查找有關心理干預配合常規藥物治療老年糖尿病的臨床對照試驗，檢索時限均為2000年1月至2016年1月。試驗組采用心理干預聯合藥物治療，對照組采用單純的常規藥物治療。按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量后，通過RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果共納入22個研究，包括2 740例患者。Meta分析結果顯示：與對照組相比，試驗組老年糖尿病患者在空腹血糖[MD=-1.75，95% CI(-2.14 ～-1.37)，P<0.01]、餐后2 h血糖 [MD=-1.33，95% CI(-1.73～-0.93)，P<0.01]、SDS評分[MD=10.69，95% CI(-14.36～-7.01)，P<0.01]、SAS評分[MD=-3.40，95% CI(-6.30～-0.50)，P<0.01]和HAMA評分[MD=-4.01， 95% CI(-5.04～-2.37)，P<0.01]方面具有一定優勢，兩組比較差異均有統計學意義。結論 本研究數據顯示，心理干預配合藥物治療老年糖尿病具有一定的優勢。但受納入研究的質量限制，上述結論仍需大樣本和質量更高的研究進一步驗證。

【關鍵詞】老年；糖尿病；心理干預；系統評價；Meta分析；臨床對照試驗

隨著年齡的增長，老年人身體機能下降，運動量減少，胰島素分泌和敏感性逐年降低，糖尿病患病率逐年提高。由糖尿病引起的各類代謝問題和并發癥已經嚴重影響到老年人的生活質量[1]。研究[2]發現，我國老年人患糖尿病的概率為10%～20%，位居世界第二，并呈“東部北部高，南部西部低”的地理分布特征。糖尿病是由于絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的糖類、蛋白質、脂肪、水及電解質代謝紊亂的一種內分泌疾病，分為原發性和繼發性兩類。除按醫囑用藥，良好的情緒調節和自我疾病管控在糖尿病的治療中發揮著重要的作用。一部分剛患病的老年人往往情緒不良、心態失衡，過分依賴藥物和胰島素注射，較少顧忌藥物的副作用，不僅沒有達到良好的降糖效果，甚至加劇各類副作用的產生[3]。目前，越來越多的研究者開始關注心理干預配合藥物治療在糖尿病治療中的作用，發現其可通過調節老年人不良情緒和科學的控制血糖發揮良好的療效。但從原始文獻看：大多數研究的樣本總量不足100例，研究結果缺乏一定代表性；單一研究中樣本的性別、職業、年齡比例不均衡；干預療程長短不一等因素都要求本研究應該從大樣本的角度進行系統分析，為老年糖尿病的臨床治療提供更可靠的循證醫學依據。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型臨床對照試驗，文種限中英文。

1.1.2納入標準符合糖尿病癥狀臨床診斷(空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L)的老年患者(≥60周歲)；其種族、國籍和病程不限。

1.1.3排除標準1)嚴重并發癥及精神障礙的患者；2)不能提供有效數據的文獻；3)不能獲取全文的研究； 4)重復發表的文獻； 5)無對照的研究。

1.1.4分組及干預措施試驗組采用心理干預聯合常規藥物治療，對照組采用單純的常規藥物治療。用藥途徑不受限制。

1.1.5結局指標主要指標： 1)空腹血糖；2)焦慮自評量表SAS評分；3)抑郁自評量表SDS評分。次要指標：1)餐后2 h血糖；2)漢密爾頓焦慮量表HAMA評分。

1.2檢索策略

計算機檢索Google Scholar、PubMed、外文醫學信息檢索平臺、EBSCO、SinoMed、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，納入所有關于心理干預配合藥物治療老年糖尿病的臨床對照試驗，檢索時限均從2000年1月至2016年1月。中文檢索詞包括糖尿病、心理干預、心理護理、老年等。英文檢索詞包括Diabetes Mellitus、DM、Psychological care、Psychological intervention、aged/elderly/old adults、experimental design。以PubMed為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1PubMed 檢索策略

1.3文獻篩選、資料提取與方法學質量評價

由2名研究者按照納入與排除標準篩選文獻、提取資料并反復交叉核對。若遇分歧，則討論解決。提取資料內容包括：1)納入研究的基本信息：題目、第一作者、年份等；2)研究類型及質量評估標準關鍵要素；3)有效性結局指標：空腹血糖、餐后2 h血糖、SDS、SAS評分以及HAMA評分；4)試驗組與對照組患者基本信息：例數、性別比和干預措施等。最后統一使用隨機對照試驗的質量評價工具jadad量表進行質量評價。

1.4統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。定量資料選擇采用加權均數差(weighted mean differences, WMD)為效應分析統計量，各效應量均給出其95%可信區間(CI)。采用2檢驗對各研究結果間進行異質性檢驗。若P≥0.10且I2≤50%，提示研究結果間的異質性無統計學意義，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.10且I2>50%，在無明顯臨床異質性時，采用隨機效應模型進行Meta分析；存在明顯臨床異質性時，僅進行描述性分析。

2結果

2.1文獻篩選結果

初篩共獲取相關文獻265篇，經逐層篩選，最終納入22個研究，共2 740例患者。文獻篩選流程及結果見圖2。

圖2文獻篩選流程及其結果

2.2納入研究的基本特征和方法學質量評價

納入研究的基本特征見表1，方法學質量評價見表2。

2.3Meta分析結果2.3.1空腹血糖共納入14個研究[7-11，14，17-18，20-21，23，25]。本研究中所有文獻的空腹血糖指標均采取治療后最終測得的數值，異質性檢驗結果顯示存在統計學的異質性(P<0.10且I2=93%)，采用隨機效應模型。其Meta分析結果顯示：心理干預配合藥物治療老年糖尿病在控制空腹血糖水平上試驗組比對照組高，兩組差異具有統計學意義[MD=-1.75，95% CI(-2.14～-1.37)，P<0.01](圖3)。2.3.2餐后2 h血糖共納入8個研究[5，9-11，14，17，18，25]。異質性檢驗結果顯示存在統計學的異質性(P<0.10且I2=77%)，采用隨機效應模型。其Meta分析結果顯示，試驗組比對照組餐后2 h血糖控制得好，差異具有統計學意義 [MD=-1.33，95% CI(-1.73～-0.93)，P<0.01](圖4)。

表1　納入研究的基本特征(n)

注：①：空腹血糖；②：餐后2 h血糖；③：SAS評分；④：SDS評分；⑤：HAMA評分。T：試驗組；C：對照組

表2　納入研究的方法學質量評價

圖3治療后兩組空腹血糖Meta分析

圖4治療后兩組餐后血糖的Meta分析

2.3.3SDS評分共納入13個研究[4，6，8，10-12，14-15，17，19，21-22，24]。異質性檢驗結果顯示存在統計學的異質性(P<0.10且I2=99%)，采用隨機效應模型。其Meta分析結果顯示，試驗組的SDS評分比對照組低，說明心理干預配合藥物治療糖尿病在調節抑郁情緒上效果較好。兩組差異具有統計學意義[MD=10.69，95% CI(-14.36～-7.01)，P<0.01](圖5)。2.3.4SAS評分共納入12個研究[4，6，8，10-12，14-15，17，19，21-22]。異質性檢驗結果顯示存在統計學的異質性(P<0.10且I2=99%)，采用隨機效應模型。其Meta分析結果顯示，試驗組SAS評分比對照組低，表明心理干預配合藥物治療老年糖尿病在控制焦慮情緒上更有效。兩組差異具有統計學意義[MD=-3.40，95% CI(-6.30～-0.50)，P<0.01](圖6)。

2.3.5HAMA評分共納入3個研究[13,16,20]。異質性檢驗結果顯示不存在統計學的異質性(P=0.60且I2=0%)，采用固定效應模型。其Meta分析結果顯示，試驗組HAMA評分比對照組低，表明試驗組在控制老年糖尿病患者的不良焦慮情緒方面更有優勢。兩組差異具有統計學意義[MD=-4.01， 95% CI(-5.04～-2.37)，P<0.01](圖7)。

圖5治療后兩組SDS評分的Meta分析

圖6治療后兩組SAS評分的Meta分析

圖7治療后兩組HAMA評分的Meta分析

3討論

2型糖尿病一般采用口服雙胍類降糖藥(降糖靈、降糖片)、磺脲類降糖藥(達美康、糖適平和優降糖)等藥物進行治療。胰島素是最有效的糖尿病治療藥物之一，主要用于1型糖尿病或者2型糖尿病口服降糖藥失效者，合理用藥的同時應注重飲食控制，適量運動，保持良好情緒[26-27]。研究表明，心理干預與藥物的聯合實施在控制血糖方面有很好的協同作用。因此在治療老年糖尿病患者時，除了常規用藥更應該施加心理干預措施，達到排除老年糖尿病患者的不良情緒和控制良好血糖水平的作用。

本Meta分析納入的多數研究認為心理干預配合藥物治療能改善血糖控制情況和患者情緒狀況。Meta分析結果顯示，與對照組相比，心理干預配合常規藥物治療糖尿病患者可以很好的控制空腹血糖和餐后血糖。施加心理干預配合藥物治療前后糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、SAS評分、SDS評分和HAMA評分顯示，血糖水平和不良情緒均得到有效的控制。在所納入的研究中，沒有研究提到隨訪后的療效情況，并均未表明被試是否失訪或者中斷實驗。

本Meta分析存在的局限性：1)納入研究均為中文文獻，研究結果推廣性不強。在數據庫搜索中，以往心理干預配合藥物治療糖尿病文獻報道較少，多數均為近幾年報道，研究還不夠深入，而且針對心理干預配合藥物治療老年糖尿病這一特殊群體的很少，僅檢索到相關外文文獻23篇，且均由于不能獲取全文或不符合臨床對照試驗被剔除。2)納入研究的整體質量偏低，一定程度上影響結果可靠性。3)納入研究中樣本量超過200例的研究僅兩項，其他樣本量較少，一定程度上影響檢驗效能。4)納入研究中，各試驗施加心理干預的方式不一，一定程度上影響了結果。

總之，本Meta分析結果提示，近幾年來，心理干預配合藥物治療糖尿病越來越受到重視，并在治療效果上展現出優勢。在后續的研究中，還需要大樣本和質量更高的相關文獻來深入研究。

參考文獻

[1]劉祥祿. 老年糖尿病并發癥的臨床特點研究綜述[J]. 中國醫藥指南, 2012, 10(31):440-442.

[2]譚安雋. 老年糖尿病的研究進展[J]. 昆明醫科大學學報, 2009, 30(2):253-256.

[3]趙慧楠, 戴付敏, 劉勇, 等. 影響老年糖尿病患者用藥安全的危險因素及對策[J]. 社區醫學雜志, 2014, 12(23):37-39.

[4]李彩英, 高哲, 高占紅, 等. 心理護理干預對老年糖尿病足患者情緒障礙的影響[J]. 臨床護理雜志, 2014, 13(6):28-30.

[5]楊金芬, 李英, 娜西瑪·熱斯巴依瓦. 心理干預在老年糖尿病患者中的應用及效果觀察[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(12):118-119.

[6]郝立艾, 楊偉. 心理干預對老年糖尿病患者焦慮、抑郁狀態的效果觀察[J]. 醫學臨床研究, 2014, 31(9):1864-1865.

[7]林慶, 田凌, 楊云山, 等. 團體心理干預對2型糖尿病患者的影響[J]. 首都醫藥, 2013, 20(16):37-39,40.

[8]劉紅, 張新利, 于士蕊. 黛力新聯合心理干預治療老年性糖尿病伴情感障礙療效觀察[J]. 中國誤診學雜志, 2012, 12(1):36.

[9]王忠太, 石秀娥, 馬佳玲. 心理干預在老年糖尿病患者康復中的作用[J]. 軍醫進修學院學報, 2011, 32(8):851-852,877.

[10] 徐萍, 李晨虎, 沈文龍. 集體心理干預對社區住院老年糖尿病伴抑郁、焦慮患者療效的影響[J]. 精神醫學雜志, 2011, 24(2):115-117.

[11] 阿克博塔·阿歷戈代, 王成賢, 王玉玲. 個性化心理干預對老年2型糖尿病伴高血壓患者治療的影響[J]. 江蘇科技信息, 2015(3):76-78.

[12] 李騫. 心理護理干預在改善老年糖尿病患者抑郁焦慮情緒的臨床分析[J]. 當代護士(下旬刊), 2015(8):124-125.

[13] 江穎, 郝亞靜, 蘇茂生, 等. 心理干預對糖尿病合并白內障患者術前焦慮情緒影響的觀察[J]. 人民軍醫, 2010, 53(1):25-26.

[14] 徐蕾, 張茵. 76例老年糖尿病患者抑郁情緒及血糖控制的心理干預[J]. 衛生職業教育, 2010, 28(21):147-148.

[15] 張麗明, 李芝晃, 陳文浩, 等. 心理干預對使用胰島素老年糖尿病患者焦慮的影響[J]. 中華全科醫學, 2009, 7(6):622-623.

[16] 劉同想, 田徑, 顏加強. 心理干預對老年糖尿病療效的影響[J]. 中國行為醫學科學, 2000, 9(5):339.

[17] 梅群超, 劉菊, 賀艷. 心理護理對老年糖尿病患者焦慮和抑郁情緒的影響[J]. 現代臨床醫學, 2015, 41(4):300-302.

[18] 李魯歡, 錢鈞. 心理護理干預對老年糖尿病患者的效果觀察[J]. 中國療養醫學, 2015, 24(2):173-174.

[19] 羅曉玲, 余麗芳, 郭昆全. 老年糖尿病患者心理狀況分析及護理干預策略[J]. 職業與健康, 2014, 30(6):855-857.

[20] 胡碧云, 胡葵花, 陳少華. 家庭式健康教育護理模式在老年2型糖尿病病人中的應用[J]. 全科護理, 2014, 12(10):950-951.

[21] 曲凡芬. 心理行為干預對老年糖尿病患者的影響[J]. 當代護士(專科版(下旬刊)), 2008(8):72-73.

[22] 王素玲, 張娟. 社區心理干預對老年糖尿病患者治療的影響分析[J]. 世界最新醫學信息文摘(連續型電子期刊), 2015, 15(38):198.

[23] 李瑩. 心理干預對老年糖尿病患者康復的影響[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2015(48):177-181.

[24] 蔣愛丁. 心理干預對老年糖尿病患者抑郁情緒的影響[J]. 實用醫學雜志, 2012, 28(10):1740-1741.

[25] 包苗英. 心理綜合干預配合康復治療在老年糖尿病康復中的應用[J]. 中華現代護理雜志, 2014, 20(9):1080-1082.

[26] Chapman A, Liu S, Merkouris S,etal. Psychological Interventions for the Management of Glycemic and Psychological Outcomes of Type 2 Diabetes Mellitus in China: A Systematic Review and Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials[J]. Frontiers in Public Health, 2015, 3: 252.

[27] Giel KE, Enck P, Zipfel S,etal. Psychological effects of prevention: do participants of a type 2 diabetes prevention program experience increased mental distress[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2009, 25(1):83-88.

Psychological Intervention with Drugs for Diabetes Mellitus in the Elderly：a Meta-analysis

ShiHangke1,LiHeng1,HuangYalian1,TangPing1，2△.

1.ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 2.CollaborativeInnovationCenterofSichuanforElderlyCareandHealth,Chengdu610500,China

【Abstract】ObjectiveTo systematically review the efficacy of psychological intervention with drugs for diabetes mellitus in the elderly. MethodsThe clinical controlled trials concerning the efficacy of psychological intervention with drugs for diabetes mellitus between January 2000 and January 2016 were searched in the databases including Google Scholar,PubMed,The Cochrane Library,CBM,EBSCO,SinoMed,CNKI,VIP and WangFang Data. According to the inclusion and exclusion criteria, two reviewers screened the literature, extracted data, and assessed the methodological quality of the included studies. Then a meta-analysis was conducted with the help of RevMan 5.3 software. Results22 studies involving 2,740 patients were included. The results of meta-analysis showed that the experiment group was superior to the control group in total effectiveness and there is a significant difference between the two groups in FBG[MD=-1.75, 95% CI (-2.14～-1.37), P<0.01],PBG [MD=-1.33, 95% CI (-1.73～-0.93), P<0.01], SDS [MD=10.69, 95% CI (-14.36～-7.01), P<0.01], SAS [MD=-3.40, 95% CI (-6.30～-0.50), P<0.01], and HAMA[MD=-4.01, 95% CI (-5.04～-2.37), P<0.01]. ConclusionThe current evidence indicated that psychological intervention with drugs appears to be more effective for the elderly patients with diabetes. Due to the quality of the included studies, the conclusion needs more verification with larger samples and better studies.

【Key words】Elderly; Diabetes; Psychological intervention; Evaluation system; Meta analysis; Clinical trial

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.02.009

*基金項目：四川省科技廳科技支撐項目(No:2015SZ0113)

通信作者：△唐平，E-mail: tangping_73@163.com

【中圖分類號】B849；R587.1

【文獻標志碼】A

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160406.1543.016.html

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