急性百草枯中毒患兒的綜合救治與護理

魏曉瓊　陳學蘭

急性百草枯中毒患兒的綜合救治與護理

魏曉瓊陳學蘭

400014重慶市重慶醫科大學附屬兒童醫院腎臟免疫科

摘要目的：總結急性百草枯中毒患兒的救治與護理方法，為兒科臨床工作提供借鑒和參考。方法：對我院2012年1月～2014年5月收治的89例急性百草枯中毒患兒的臨床資料、治療與護理措施進行回顧性分析和總結。結果：本組患兒救治成功73例，死亡1例，家屬放棄治療15例，最重要的死亡原因是急性肺損傷引起的肺纖維化。結論：通過對急性百草枯中毒患兒的綜合救治與護理，達到了良好的治療效果，但是由于國內尚無公認治療指南，臨床上應開展多中心、大樣本研究以驗證不同治療方式的有效性。

關鍵詞兒科；百草枯中毒；急救；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.032

百草枯(PQ)是國內外廣泛使用的高效能除草劑，用量占世界除草劑市場上的第2位[1]，能通過消化道、皮膚或呼吸道等多種途徑進入體內[2]，由此引起的急性中毒事件一直是發展中國家公共衛生領域重點關注的問題[3-4]。百草枯中毒病程進展快，可引起人體多系統損害，以肺損害最為嚴重，此外可致肝、腎損害并累及消化、循環等系統。目前尚無特效解毒劑，故病死率極高，中外報道病死率為41.2%～70.7%[3,5-9]。臨床治療目標是減少毒物的吸收、促進體內毒物排泄，對已受損器官進行對癥支持治療并盡可能恢復功能[10]，近年來逐漸聯合應用血液灌流(HP)、血液透析(HD)、血漿置換(PE)、血液濾過(HF)等血液凈化療法加速百草枯自體內排出[9]。國內不斷有急性百草枯中毒的救治案例報道，但是救治和護理方法不一，樣本量差異較大，成功率也不同。現將我院相關經驗報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年1月～2014年5月我院收治的百草枯中毒患者89例，男63例，女26例。既往均無器質性基礎疾病。年齡4個月～14歲。體重6～72 kg，中位數為19.5 kg。服毒劑量2～125 ml或不詳。中毒至入院時間4～216 h。

1.2并發癥情況本組患兒入院后，主要臟器或系統損害情況見表1。

1.3救治方式患兒采用血液凈化方式和非血液凈化治療情況統計(表2)

表1急性百草枯中毒患兒主要臟器及系統損害情況(n=89)

主要并發癥例數百分率(%)肺功能損傷6370.79腎功能損傷4449.44肝臟功能障礙3337.08循環系統損害2629.21中樞神經系統障礙33.37

表2　急性百草枯中毒患兒血液凈化和非血液凈化治療方式(n=89)

注：HP：血液灌流，HD：血液透析，HF：血液濾過，PE：血漿置換

2救治與護理

2.1基本救護

2.1.1清洗口腔與受染皮膚對無明顯消化道出血、意識清楚、能夠配合的患兒反復用生理鹽水漱口，清洗口腔內殘留毒物。百草枯可腐蝕組織，應避免催吐，以免嘔吐物再次損傷消化道黏膜，并避免嘔吐時誤吸損傷呼吸道[11]。患兒在口服毒物及嘔吐過程中均可能造成皮膚受染，在急救現場或患兒入院后應脫去污染衣服，使用肥皂和清水徹底清洗受染皮膚，防止毒物繼續吸收，避免皮膚磨損。

2.1.2洗胃、吸附與導瀉患兒入院后盡快采取簡易排毒措施如洗胃、導瀉等，減少毒物吸收，阻斷藥物達致死血濃度，減輕對機體的損害。在洗胃前先抽空胃液，并留取胃液標本送檢。我科使用32～38 ℃的2%碳酸氫鈉溶液洗胃，每次注入量為50～100 ml，總量1500～3000 ml，直至洗出液體清亮、無異味。操作過程中動作輕柔，避免損傷胃黏膜，同時嚴密觀察患兒面色、呼吸等生命體征變化。洗胃完畢后，胃管內注入30%漂白土100 ml，繼用20%甘露醇100 ml導瀉，然后每隔4 h反復進行吸附與導瀉，直至患兒排出大量漂白土樣便。

2.2血液凈化由于中毒2～4 h后血液凈化對肺部百草枯的清除作用微乎其微[12]，血液凈化療法能否改善患者的遠期預后、采用何種血液凈化方式目前尚無定論[11-15]。但根據我科臨床實踐經驗得出結論，應盡早(尤其是中毒2 h內)進行血液凈化治療，以去除血液中的有毒成分，改善機體的免疫功能，延長患兒生存時間，降低病死率[9，12-18]。在進行血液凈化治療時，需要充分肝素化，以保證治療順利進行。在治療開始前進行激活全血凝固時間(ACT)、血凝5項等相關檢查，根據檢查結果調節肝素用量，如有出血傾向，使用魚精蛋白中和。治療過程中，密切觀察患兒生命體征及穿刺點局部皮膚情況，保證管路暢通，準確記錄出入量，監測電解質情況，防止發生透析失衡、低血壓、出血、血腫等并發癥；進行PE的患兒，還應觀察有無出現過敏反應。血液凈化結束后，使用肝素液封管，用彈力繃帶妥善固定動靜脈留置針，注意觀察患兒指端循環情況，加強記錄和交接班。

2.3病情監測及護理

2.3.1呼吸情況肺臟是百草枯中毒損害的主要靶器官，肺部百草枯的積聚濃度是血液中的6～10倍[19]，主要臨床表現為早期的急性肺泡炎、肺水腫及后期迅速發展的肺纖維化，最終導致嚴重的呼吸衰竭，也是急性百草枯中毒死亡的主要原因[20]。由于高濃度用氧可增加活性氧形成，促進百草枯在肺內氧化-還原作用，加重肺組織損傷和百草枯毒性[21]，所以急性期應謹慎用氧，在血氧飽和度(SpO2)低于40 mmHg時才可以給予低濃度氧氣吸入；禁止使用氧氣霧化。密切觀察患兒呼吸節律、頻率、深淺度，有無咳嗽、咳痰、咯血、進行性呼吸困難等。及時配合醫師完善胸部CT及肺功能檢查，了解肺部病變情況。抬高床頭保持呼吸道通暢，鼓勵患兒深呼吸，用力咳嗽，減輕呼吸困難癥狀，指導患兒腹式呼吸，調動通氣潛力，并協助排痰等。煩躁哭鬧患兒給予適當鎮靜，降低耗氧量。積極進行肺功能鍛煉，以減緩呼吸衰竭的發生。

2.3.2消化道情況因口服百草枯的患兒口咽部黏膜、舌體等直接接觸毒物，故口腔受損較嚴重，其次是食管和胃腸道，重者出現嘔血、黑便等。患兒入院后即刻給予口腔護理, 徹底清除口腔內毒物。有口咽部、食管、胃腸道損傷征象的患兒要禁食，給予靜脈營養支持。根據患兒病情需要，使用利多卡因漱口，復方維生素B12溶液噴口腔，磷酸鋁凝膠或康復新液口服，洛賽克靜脈輸注，口腔黏膜重度損傷的患兒采用上皮細胞生長因子噴用。及時清除患兒口腔黏膜分泌物和脫落的壞死組織。患兒腹痛緩解1～2 d后，鼓勵進食，先給予要素飲食，少量多餐，后期可給予高蛋白質、高維生素、高熱量、無渣半流質飲食及軟食，避免進食粗糙、油膩及辛辣刺激性食物。做好口腔護理，禁止刷牙。注意觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉情況及排泄物的顏色、形狀、量，并做好記錄。

2.3.3肝、腎功能百草枯中毒并發肝臟損害多為一過性，但是肝臟損害的出現提示病情危重，其他臟器損傷的概率也相應增加[22]。應注意觀察患兒面色，有無腹脹、肝區疼痛、黃疸，避免使用紅霉素等對肝臟有損害的藥物，定期抽血檢查肝功能。百草枯吸收后由腎小管主動排泄，腎臟是體內清除的唯一途徑。百草枯從腎臟排泄可損害腎小管，產生蛋白尿、血尿，出現血中尿素氮、肌酐升高等腎功能損害的表現。尿量是反映腎功能情況最直接的指標[23]，因此應嚴密觀察患兒24 h尿量、尿色，動態監測血肌酐及血尿素氮，必要時留置導尿，定期檢查尿常規。

2.3.4藥物應用及不良反應我科患兒早期足量聯合應用甲潑尼龍、環磷酰胺等預防和治療肺纖維化。應用大劑量激素會引起患兒血糖升高、血鉀降低等不良反應，同時，激素類藥物可能會引起消化道出血，用藥過程中注意觀察有無黑便等消化道出血癥狀。環磷酰胺可以導致消化道反應如惡心、嘔吐，也可導致白細胞下降等骨髓抑制現象。使用環磷酰胺治療的同時應給予足夠的液體水化即2～3 ml/(Kg·h)，并囑患兒多飲水加快藥物排泄，以減少藥物對膀胱的刺激。觀察尿液顏色，及時發現出血性膀胱炎。激素和免疫抑制劑都能夠抑制機體防御功能，增加患兒感染機率，因此應注意預防繼發感染。

2.4心理護理與健康宣教大齡患兒多由于學業、情感或人際關系受挫產生自殺念頭而主動服藥，小齡患兒多由于家長缺乏看護，導致誤服百草枯而中毒，本組病例還出現家屬服毒自殺累及患兒的情況(2例嬰幼兒)。大齡患兒入院前期常表現為激動、憤怒、煩躁，不配合治療；中期表現為后悔、焦慮、擔心或抑郁；后期則表現為極度的恐懼、悲哀、有強烈的求生欲望，部分患兒則求速死。我們應根據患兒和家屬不同的心理狀態及個性特征，進行針對性的心理護理，耐心傾聽患兒主訴，適當開導，使之配合治療。同時，由于疾病進展迅速，在治療和護理過程中應隨時評估家長的心理狀況，加強與患兒家長的溝通。對于誤服百草枯的患兒家屬，做好宣教，增強安全意識，加強農藥管理規范，避免事故再次發生。

3結果

本組救治成功73例(82.02%)，死亡1例(1.12%)，因病情嚴重或家庭經濟條件有限，家屬放棄治療15例(16.85%)。

4小結

國內外學者對急性百草枯中毒的臨床治療方法進行了許多研究報道，但目前尚無公認的治療方案或指南[19，24]，我科采取的治療手段是基礎急救之后盡早行血液凈化，以及后續的綜合性治療，達到了良好的救治效果。現國內文獻報道多為單中心經驗式總結，缺乏大樣本的臨床隨機對照研究驗證各種救治方式的有效性，缺乏對患兒遠期生活質量和心理狀況的隨訪評價與干預，這也是本文的局限性和以后需要努力之處。

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(本文編輯劉學英)

Comprehensive treatment and care of children with acute paraquat poisoning

WEI Xiao-qiong,CHEN Xue-lan

(Children's Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400014)

AbstractObjective:To sum up acute paraquat poisoning treatment and nursing of children, provide reference pediatric clinical work.Methods:The clinical data in our hospital in January 2012-May 2014 were treated 89 cases of acute paraquat poisoning in children,treatment and care measures were retrospectively analyzed and summarized.Results:73 cases of successful treatment of children,one case of death,the family gave up treatment in 15 cases,the most important cause of death was pulmonary fibrosis,acute lung injury caused.Conclusion:Children with acute paraquat poisoning comprehensive treatment and care,to achieve a good therapeutic effect,but because there is no accepted national treatment guidelines,should conduct multi-center,large sample studies to verify the effectiveness of different treatment modalities in clinical .

Key wordsPediatrics；Paraquat Poisoning；First-aid；Nursing

通信作者：陳學蘭

基金項目：國家臨床重點專科建設項目，國衛辦醫涵[2013]544號

(收稿日期：2014-10-29)

魏曉瓊：女，碩士，護師