老年綜合評估的概念及研究進展

顧媛媛　吳金鳳　梅克文

老年綜合評估的概念及研究進展

顧媛媛吳金鳳梅克文

210046南京市江蘇省南京醫科大學第一附屬醫院

世界人口日趨老齡化現在已經是一個全球關注性問題，中國一直是世界歷史上人口最多的國家[1]，也是60歲以上老年人最多的國家，據統計，截至2012年底，我國老年人口數量達到1.94億，占總人口的14.3%，并且到2025年之前，我國的高齡老年人口將一直保持年均100萬的增長態勢[2]。如此爆炸性的老年人群的增長速度，使得老年醫療服務行業面臨嚴峻挑戰。老年患者相較一般住院人群，具有患病率高、多種慢性病共存、多種藥物治療、功能減退，同時存在復雜的心理及社會方面問題的特點。傳統的醫學評估和單一的干預措施在作用于老年患者時，由于其固有的復雜性和特殊性，往往容易忽視許多普遍存在的老年問題，如認知障礙、營養不良、心理問題等，而且大部分老年疾病是無法治愈的，因此如何綜合全面地評估老年人的健康狀況并給予準確地對癥干預，從而使老年人“老而少病、病而不殘、殘而不廢”，這一直是老年臨床醫學最具有挑戰性的課題之一。因此老年綜合評估也就隨之發展起來，本文將就其臨床應用研究現狀作一綜述。

1老年綜合評估概述

1.1概念和特點老年綜合評估(CGA)是指一種多維度測量、多學科團隊共同診斷的過程，重點在于評估高齡衰弱老人醫療、心理及功能等方面的能力水平，以提供一個綜合的、協調的治療方案和長期隨訪計劃[3]。與傳統醫療評估相區別，CGA具有“兩多”特點：一是“多學科”團隊合作，也是其最重要的特點，CGA實施團隊不僅包含醫師、護士，同時還包含其他相關的醫療保健人員，如藥劑師、理療師、營養師等，團隊最終成員的組成取決于整個項目實施的目的、醫療機構的類型、工作量和經費，但需要強調的是團隊的每1名成員都需要有較高的專業知識和經驗。二是“多維度”評估，CGA不僅包含傳統的醫療診斷，同時還強調功能狀態、周圍環境、社會因素等所有影響患者健康因素的評估，以及早發現老年人各種潛在的健康問題，并給予相應的干預措施預防和控制問題的發生和惡化。因此，CGA不是一個事件，也不僅僅是一個評估的過程，某些專家更傾向于稱其為“老年評估和管理(GEM)”[4]。

1.2評估對象CGA的評估對象目前還存在較大的爭議，較為一致的觀點是需要選擇性的選取評估對象才能最大化CGA的價值。通常選取年齡>65歲的衰弱老年人，也有建議起始年齡可以更高，但并不建議僅以年齡作為選擇標準，多數觀點認為應綜合將患者年齡、生理疾病、老年征象、功能受損和社會問題作為考慮因素，排除健康狀況很好或很差(終末期患者或嚴重癡呆的老年人)，研究顯示這樣的選擇標準，可以明顯提高干預對象的生存率，改善功能狀況和精神狀態，并且減少出院用藥量[5]。

1.3評估內容不同的醫療機構間評估的內容可能略有不同，但主要內容基本一致，同時基于這幾大評估內容，不同的評估工具也隨之形成。

1.4評估工具和方法除了進行傳統的醫療評估(現病史、既往史、系統回顧、體格和實驗室檢查)外，CGA更重視對老年問題的評估篩查。CGA評估篩查工具中使用的量表大部分為經過有效驗證的國際性量表，標準量表的使用不僅便于評估過程的實施和量化，也可以保證評估結果的有效性和數據在不同醫療機構間的適用，確保了CGA工作的延續性，并使CGA的整個過程便于回顧監測。主要包含5個維度、19個方面的內容[6],見表1。

表1CGA的基本內容和評估工具

維度 方面 常用單項測量工具 常用綜合測量工具軀體健康疾病一般問卷(現病史、既往史、系統回顧、體格和實驗室檢查等)(1)多維功能評估問卷(OARS)步態和平衡跌倒史、Tinetti步態和平衡量表、“起立-行走”測試(2)綜合評價量表(CARE)口腔牙齒和牙齦檢查、吞咽功能評估(SSA)(3)多水平評價問卷(PGC-MAI)聽力聽力測試、聽力計檢測(4)LEIPAD量表視力Snellen視力表(5)生活質量量表(老年版)尿失禁2-item問題詢問便秘詢問慢性疼痛詢問部位、程度(數字評分)營養狀況簡易營養評價法(MNA)用藥詳盡的藥物清單(處方、非處方)生活能力基本日常生活能力BADLs量表工具性日常生活能力IADLs量表高級日常生活能力AADLs量表精神健康認知功能簡易精神狀態量表(MMSE),Mini-Cog及畫鐘測試抑郁老年抑郁量表(GDS)、患者健康問卷(PHQ-9/PHQ-2)宗教信仰詢問社會健康社會支持需求和獲得領悟社會支持量表(PSSS)、社會支持評定量表(SSRS)經濟和環境經濟狀況及醫療資源獲得情況一般問卷居住環境情況及居家安全性一般問卷

2國外研究進展

CGA在國外發展較早，起源于20世紀30年代英國的一家大型養老院，Warren通過評估和幫助患者康復鍛煉，使得大部分臥床患者重新起床甚至出院。自此之后CGA的概念得到推廣普及，并且逐步完善發展成為國外老年醫療的重要手段。1993年，Andreas Stuck及其同事進行的Meta分析研究提出了“住院患者CGA”和“非住院患者CGA”兩種模式，而前者又被區分為兩種實施方式：一種方式被稱為“老年評估和管理單元(GEMU)”或“老年急癥照護單元(ACE)”，這種方式是由固定的CGA團隊在特定的老年病房完成評估及干預措施；另一種方式被稱為“老年住院患者顧問服務(IGCS)”，是由流動的CGA團隊對普通病房的老年患者進行評估，并將干預建議告知其負責醫師，由其負責醫師具體實施干預措施的方式。這也是沿用至今的兩種比較廣義的住院患者CGA模式。該研究還顯示，應用CGA進行老年患者的管理可以提高短期生存率，降低再住院率，改善認知和機體功能。自此之后，越來越多的CGA的應用實踐被報道，多方面有力證據表明CGA在改善患者的功能狀態、縮短住院時間、提高臨床療效等方面有效[7]，且CGA并不會增加醫療費用。目前CGA已被廣泛應用于老年醫學的各個領域，如外科手術患者等[8-13]，除此之外，其他專科如骨科、腫瘤科、心臟科、康復科也越來越重視應用CGA[14-21]。CGA已是現代老年康復體系的核心技術[22]，并且近年來，CGA的快速評估表格和在線評估系統也已在研究過程中[23-24]，以期更便捷、廣泛的發揮CGA的效用。

3國內研究進展

國內CGA的應用研究起步較晚，最早見于20世紀90年代，最初主要集中在對社區老年人健康問題的調查評估，且主要為描述性研究。近年來CGA的應用研究開始興起且發展迅速，一度空白的以醫院為基礎的研究報道也逐漸增多，針對干部保健、糖尿病、腫瘤、前列腺增生及臥床老年人的評估均見報導[25-26]。北京協和醫院與國外醫院合作，借鑒GEMU模式構建了“老年醫學示范病房”，推出一站式整合門診，并與養老和護理機構建立聯系，試圖建立醫院-社區-家庭/護理院之間無縫轉診[27]。此外四川大學華西醫院[28]、江蘇省人民醫院等綜合性醫院也開始進行CGA應用方面的有益探索。

4展望

面對“銀發浪潮”的到來，鑒于國外關于老年綜合評估應用價值的證據，老年綜合評估應是老年醫學研究中的一大趨勢。雖然CGA已越來越受到國內醫療界的重視，但是其工作的開展研究仍然很有限：(1)國內長久以來的醫療模式，使得CGA的核心之一多學科團隊合作的實行困難，往往有形無實，如何有效建立與運作整個多學科團隊需要醫療機構領導層的支持和醫務人員的理念轉變。(2)國內目前的CGA研究主要使用的均是國外量表，應結合我國國情和老年人群的特點，設計制定有效的普適性量表。(3)目前CGA的評估量表仍較繁雜冗長，完整評估需花費較久時間，未來需要進一步研究如何合理簡化評估內容及過程，使其更加便捷有效。(4)國內目前的養老體系還有待完善，未來應重視基層醫務人員在家庭、社區、養老院對CGA的應用，以建立自上而下完整的CGA評估體系，為老年人實現真正全面有效的健康評估和干預。

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(本文編輯馮曉倩)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.009

(收稿日期：2014-09-05)

顧媛媛：女，碩士研究生,主管護師