繆旭 徐曉英 莫冬梅

【摘要】目的：探討胰島素抵抗在尿毒癥患者心血管疾病發生及發展中的可能作用。方法：選取45例慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者為觀察組，45例健康體檢人員為對照組，禁食12h后行75g葡萄糖耐量試驗，檢測0h、1h、2h血糖（BG）、胰島素（INS）水平，計算胰島素抵抗（IR）指數；進行超聲心動圖檢測，計算左室重量指數（LVMI）、左室心肌做功（Tei）指數。分析胰島素抵抗指數與LVMI及Tei指數之間的相關性。結果：與對照組相比，觀察組IR指數明顯下降、LVMI及Tei指數明顯上升，差異明顯有統計學意義（P<0.05）；觀察組中出現胰島素抵抗者LVMI及Tei指數明顯高于未出現胰島素抵抗者，差異明顯有統計學意義（P<0.05）；觀察組IR指數與LVMI及Tei指數均呈明顯負相關（P<0.05）。結論：胰島素抵抗可導致左室肥厚及左室功能下降，這可能是其導致心血管疾病的途徑之一。

【關鍵詞】胰島素抵抗；慢性腎功能衰竭；尿毒癥；左室肥厚；心臟功能

【中圖分類號】R692.5【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）09-0059-02

心血管疾病是導致尿毒癥患者死亡的主要原因之一[1]，既往研究指出胰島素抵抗是心血管疾病的危險因素[2]，其可導致糖代謝紊亂、血脂代謝異常、高血壓、血管內皮細胞受損等病變，提高心血管疾病發病率，但目前尚無研究顯示胰島素抵抗直接參與了尿毒癥心血管疾病的發生及發展。本研究旨在分析胰島素抵抗對尿毒癥左室結構及功能的影響，為早期預防尿毒癥心血管疾病提供新的方向。

1資料與方法

1.1一般資料納入2014年5月至2015年10月住院慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者45例為觀察組，其中原發疾病慢性腎小球腎炎33例、梗阻性腎病6例、多囊腎病5例、慢性腎盂腎炎1例；男35例、女10例；年齡25～78歲，平均年齡（53.5±15.2）歲；體質量指數（20.3±2.5）kg/m2。納入標準：參考《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》[3]確診為尿毒癥；納入研究前未接受任何腎臟替代療法；腎衰竭原發疾病排除糖尿病、高血壓和心臟病；排除惡性腫瘤、免疫性疾病、活動性感染患者。納入同期45例健康體檢者為對照組，均無糖尿病、高血壓、高脂血癥、心臟病及腎臟病，其中男33例，女12例；年齡26～71歲，平均年齡（52.8±12.5）歲；體質量指數（20.8±1.3）kg/m2。兩組性別、年齡、體質量指數差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法①血液學檢查：所有研究對象均禁食12h后行75g葡萄糖耐量試驗，以糖氧化酶法測定0h、1h、2h BG，以放射免疫測定INS水平，參考改良胰島素敏感性指數法計算IR指數[=1/（BG×INS）]，其中BG及INS均取空腹測定值，該指數降低表明患者對胰島素敏感性降低，胰島素抵抗確診標準為低于正常組IR兩個標準差下限值，即≤-2S。②左室Tei指數測量：通過超聲心動圖檢測心尖四腔心切面二尖瓣出口血流速度A峰開始的時間間隔a、心尖五腔切面主動脈上1cm前向血流開始至終止時間間隔b，計算Tei指數[=（a-b）/b]，連續測量計算3次取平均值，該指數越高，表明左室功能越差。③LVMI測量：行超聲常規測量，檢測并計算室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒張末內徑，根據Devereux公式計算LVMI：左室質量（g）=0.8×1.04×[（室間隔厚度+左心室后壁厚度+左心室舒張末內徑）3-左心室舒張末內徑3]+0.6；LVMI（g/m2）=左室質量/體表面積，該指數越高表明左室越肥厚。

1.3統計學方法應用SPSS19.0處理數據，計量資料用（x±s）表示，組間對比采用t檢驗，相關分析應用Pearson分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組IR指數、LVMI及左室Tei指數變化情況與對照組相比，觀察組IR指數明顯下降、LVMI及Tei指數明顯上升，經統計學分析，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2胰島素抵抗對尿毒癥患者LVMI及左室Tei指數影響根據胰島素抵抗診斷標準，觀察組中胰島素抵抗患者（IR組）31例、非胰島素抵抗患者（非IR組）14例，IR組LVMI及Tei指數明顯高于非IR組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。相關分析顯示，IR指數與LVMI呈負相關（P<0.05），IR指數與左室Tei指數呈負相關（P<0.05）。

3討論

腎臟血流量占心輸出量的20%以上，對調節血容量、血管張力等指標有重要作用，腎功能損傷后心臟可能出現相應病理變化，直接威脅患者生命，統計顯示心腦血管并發癥是尿毒癥的主要死因之一[4]。本研究表明尿毒癥患者LVMI明顯上升，提示患者左室肥厚明顯上升，同時其左室Tei指數明顯高于健康對照組，提示患者左室功能明顯下降，這與朱法望等[5]研究結論相符。

既往研究[6]已證實尿毒癥患者心血管疾病與水鈉潴留、高血壓、貧血、酸中毒、電解質紊亂、心肌缺氧等多種因素有關，本研究則進一步提示胰島素抵抗可能也是尿毒癥患者出現心血管疾病的危險因素之一，在尿毒癥患者中，IR組LVMI及左室Tei指數進一步提升，說明其左室肥厚程度更高、做功能力更差。動物實驗[7]顯示長期保持高胰島素血癥，可使心室壁逐漸增厚，也可間接證實此論斷。目前尚未完全探明胰島素抵抗導致左室肥厚及做功能力下降的機制，可能影響途徑包括：①胰島素抵抗導致血清胰島素水平升高，進而激活心肌細胞胰島素受體及胰島素樣受體，增加其DNA及蛋白質合成，從而導致心肌肥厚[8]；②胰島素直接作用于腎臟，導致水鈉潴留，使心臟負荷增加，導致心肌肥厚及心臟做功能力下降[9]；③胰島素刺激交感神經系統，導致腎上腺素及去甲腎上腺素大量分泌，促進心肌肥厚[10]；④胰島素還能促進內皮素的生成，促進有絲分裂，導致心肌肥厚；⑤胰島素水平升高還可能導致動脈粥樣硬化程度增加，影響心臟功能。

相關性分析顯示IR與LVMI及Tei指數均呈顯著負相關，這提示控制IR指數可能有助于早期預防尿毒癥心血管疾病，從而改善尿毒癥患者心功能，降低病死率及住院時間及費用，減輕病人的精神及經濟負擔。

綜上所述，尿毒癥患者可能存在左室肥厚及左室做功能力下降等癥狀，且患者IR指數越低，LVMI及左室Tei指數越高，因此胰島素抵抗可能參與了心功能進行性下降及心血管疾病的發生。

參考文獻

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（收稿日期：2016.03.07）